Rb. Overijssel 27 juli 2023, ECLI:NL:RBOVE:2023:2986

Beoordeeld wordt of het zorgkantoor terecht de pgb’s over de periode van 30 juni 2021 tot en met 31 december 2021 en 2022 heeft ingetrokken en een bedrag van € 52.883,69 van eiser heeft teruggevorderd. Omdat de aan het pgb verbonden verplichtingen niet zijn nagekomen, was het zorgkantoor in beginsel bevoegd om met toepassing van artikel 5.20, tweede lid, van Rlz en artikel 4:48, eerste lid, onder b van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) de pgb toekenningsbesluiten in te trekken. Het zorgkantoor kan, naar aanleiding van onder andere signalen omtrent de kwaliteit van de zorg, gedurende de gehele besluitvormingsketen een zorginhoudelijk onderzoek kan verrichten. Het zorgkantoor kan dus ook achteraf controleren of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk wordt en is geleverd en of sprake is van voldoende kwaliteit en verantwoorde zorg. Als op basis van dit onderzoek grond bestaat de verleningsbeschikking in te trekken, ten nadele van de verzekerde te wijzigen of bij het vaststellingsbesluit het pgb lager vast te stellen, kan het zorgkantoor een daartoe strekkend besluit nemen. De rechtbank is van oordeel dat het onderzoek van het zorgkantoor naar de besteding van het pgb bij zorgaanbieder gedurende de periode van de pgb-verlening in 2021 en 2022 niet een controle achteraf betreft of een nadere beoordeling van de zorgovereenkomst, facturen en urenbriefjes, maar dat sprake is van een zorginhoudelijk onderzoek naar de vraag of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk wordt en is geleverd. De rechtbank is van oordeel dat in het kader van de beoordeling van de intrekkingsbesluiten in het midden kan blijven of eiser al dan niet te goeder trouw is geweest. Dat vindt de rechtbank omdat intrekking van een pgb een reparatoire maatregel is, waarbij de verwijtbaarheid van de budgethouder niet ter zake doet. Bovendien acht de rechtbank het ongewenst dat in het geval van pgb-fraude door een zorgverlener de goede trouw van een budgethouder in de weg zou staan aan intrekking van het pgb. Dat geldt zeker in een geval als het onderhavige, waarin overeenkomstig artikel 5.16, tweede lid, onder c, van de Rlz in de zorgovereenkomst een derdenbeding is opgenomen. Dat derdenbeding maakt het mogelijk dat het zorgkantoor ten onrechte uitgekeerde pgb-gelden op een zorgverlener kan verhalen. Dat kan alleen als het pgb eerst is ingetrokken (of herzien). Indien de goede trouw van een budgethouder aan intrekking in de weg zou staan, zou het zorgkantoor geen gebruik kunnen maken van het derdenbeding (dat intrekking vooronderstelt), met als ongewenst gevolg dat de frauderende zorgverlener indirect wordt beschermd door de goede trouw van de budgethouder. Ook overigens acht de rechtbank intrekking van de pgb-besluiten van 13 juli 2021 en 9 december 2021 niet onevenredig. De gevolgen van intrekking voor eiser zijn op zichzelf niet groot. Eerst als het zorgkantoor besluit de onverschuldigd betaalde pgb-gelden van eiser terug te vorderen, ontstaat voor eiser de verplichting om aan het zorgkantoor een fors bedrag te betalen. Tegen zo’n terugvorderingsbesluit staat rechtsbescherming open. In een procedure over een terugvorderingsbesluit kan eiser zich beroepen op artikel 3:4, tweede lid, van de Awb. De al dan niet goede trouw van eiser en de gevolgen van terugvordering kunnen een rol spelen bij de vraag of het zorgkantoor redelijkerwijs kan overgaan tot terugvordering. De rechtbank vindt dat het zorgkantoor onvoldoende onderzoek heeft gedaan en onvoldoende heeft gemotiveerd dat gebruikmaking van de terugvorderingsbevoegdheid niet in strijd komt met artikel 3:4, tweede lid, van de Awb. Het onderzoek naar de goede trouw van eiser is onvoldoende geweest en het standpunt van het zorgkantoor dat eiser niet te goeder trouw was, is onvoldoende onderbouwd. Voorts blijkt niet of en hoe het zorgkantoor de mogelijkheden van het derdenbeding – en dus terugvordering van onverschuldigd betaalde pgb-gelden bij de zorgverlener – bij zijn belangenafweging heeft betrokken. Het belang van het zorgkantoor om ten onrechte betaalde pgb-gelden, zijnde publieke middelen, terug te vorderen is zonder meer zwaarwegend, maar daarmee is nog niet gezegd dat die terugvordering (alleen) bij eiser moet plaatsvinden. Niet voor niets voorzien artikel 5.16, tweede lid, onder c, van de Rlz én de onderhavige zorgovereenkomst in de mogelijkheid van verhaal op een – kort gezegd – frauderende zorgverlener. Nu die verhaalsbevoegdheid door de wetgever, en ook in de zorgovereenkomst door het zorgkantoor zélf, bewust is gecreëerd, ligt het in de rede dat het zorgkantoor in het kader van terugvordering kenbaar overweegt en afweegt waarom, ondanks het bestaan van die mogelijkheid, daarvan geen gebruik wordt gemaakt. De gevolgen van een terugvordering zijn voor eiser immers ingrijpend, omdat hij daardoor wordt geconfronteerd met een jarenlange terugbetalingsverplichting. Daarbij is voorts van belang dat voor het zorgkantoor kennelijk voldoende aannemelijk is dat sprake is van fraude door de zorgaanbieder en haar eigenaar. In een e-mail van 13 oktober 2022 aan de gemachtigde van eiser heeft het zorgkantoor laten weten dat als gevolg van de uitkomst van het onderzoek aangifte zal worden gedaan tegen de zorgaanbieder en haar eigenaar voor valsheid in geschrifte en bedrog.

De uitspraak op rechtspraak.nl