Conclusie A-G Ettema 14 mei 2019, ECLI:NL:PHR:2019:517

Belanghebbende, een fiscale eenheid tussen een huisartsencoöperatie en haar 100%-dochter, valt onder de Kwaliteitswet zorginstellingen. Zij coördineert de multidisciplinaire zorg voor bepaalde chronische aandoeningen voor patiënten van aangesloten huisartsen. Hiertoe sluit zij contracten met zorgverzekeraars conform een beleidsregel van de Nederlandse Zorgautoriteit inzake de bekostiging van multidisciplinaire zorgverlening bij chronische aandoeningen. Op basis van deze contracten declareert belanghebbende de kosten van ketenzorg aan zorgverzekeraars aan de hand van een ‘diagnose behandel combinatie-tarief’ (dbc-tarief). Het dbc-tarief bevat een overheadcomponent ter vergoeding van kosten die worden gemaakt voor de nascholing van de betrokken zorgverleners, patiëntenonderzoeken, organisatie van de zorg en de verzameling en bundeling van patiëntgegevens in een keteninformatiesysteem. De zorgverlener brengt de kosten van de eigen zorgprestatie niet in rekening aan de zorgverzekeraar. In plaats daarvan sluit belanghebbende contracten met huisartsen en andere zorgverleners, aan wie zij een deel van het dbc-tarief doorbetaalt. In geschil is of belanghebbende omzetbelasting is verschuldigd over de overheadcomponent van het dbc-tarief. De Rechtbank en het Hof hebben geoordeeld dat de ketenzorg voor chronische aandoeningen bestaat uit twee afzonderlijke prestaties, namelijk (i) btw-vrijgestelde zorgverlening door de zorgverlener aan de patiënt en (ii) een belaste coördinatiedienst door belanghebbende aan de zorgverzekeraar. In cassatie voert belanghebbende een drietal klachten aan, die alle ertoe strekken dat de coördinatiedienst is vrijgesteld van omzetbelasting. Volgens belanghebbende valt haar dienst onder de vrijstelling van artikel 11(1)g Wet OB (middel 1). Zo niet, dan brengt het neutraliteitsbeginsel volgens belanghebbende met zich dat de coördinatiedienst alsnog onder deze vrijstelling valt (middel 2). Zo ook niet, dan acht zij de coördinatiedienst vrijgesteld van omzetbelasting omdat de Zorggroep had moeten worden erkend als een instelling van sociale aard als bedoeld in artikel 132(1)g Btw-richtlijn (middel 3). A-G Ettema merkt op dat, zoals vaak in de btw, het in deze zaak draait om de vragen wie welke prestatie verricht en wie de afnemer van de verrichte prestatie is. De wie-vraag betreft de vraag welke persoon of personen (tezamen) de ketenzorgdienst of elementen daarvan in de hoedanigheid van belastingplichtige onder bezwarende titel verricht(en). Omdat voor het handelen als belastingplichtige voor de btw is vereist dat zelfstandig een economische activiteit wordt verricht, onderzoekt de A-G of de Zorggroep alle ketenzorghandelingen zelfstandig verricht of alleen de coördinatie van de multidisciplinaire zorg. Uit de rechtspraak van het HvJ maakt de A G op dat beoordeeld moet worden welke activiteiten belanghebbende verricht (1) in eigen naam, (2) voor eigen rekening, (3) onder eigen verantwoordelijkheid en (4) met eigen economisch (bedrijfs)risico. De economische activiteit vindt zelfstandig plaats als de vier elementen aanwezig zijn. Aan de hand van de contracten die belanghebbende heeft gesloten met zorgverzekeraars en zorgverleners, komt de A-G tot de slotsom dat belanghebbende niet zelfstandig alle ketenzorghandelingen verricht. Uit de contracten leidt de A-G tevens af dat belanghebbende en de zorgverleners weliswaar samenwerken, maar hun samenwerking niet zodanig is dat zij als één entiteit alle ketenzorghandelingen verrichten. Daarmee resteert volgens de A-G de situatie dat belanghebbende een deel van de ketenzorghandelingen zelfstandig verricht, namelijk een zelfstandige coördinatiedienst. Dit brengt de A-G op de vraag of de coördinatiedienst een afzonderlijke prestatie is ten opzichte van de zorghandelingen van de zorgverleners dan wel één (samengestelde) prestatie tezamen met deze handelingen. Anders dan het Hof, meent de A-G dat belanghebbende de coördinatiedienst niet aan de zorgverzekeraar verricht maar aan de patiënt, evenals de zorgverlener die de feitelijke zorg verleent aan de patiënt. Evenwel meent de A-G dat de feitelijke zorg door de zorgverlener aan de patiënt kan slagen zonder de coördinatiedienst door belanghebbende aan dezelfde patiënt. Hierbij wijst de A-G erop dat de patiënt de keuze heeft tussen deelname aan een ketenzorgprogramma of inschakeling van individuele zorgverleners. Aldus is de coördinatiedienst geen onontbeerlijk onderdeel van de ketenzorg voor de patiënt. Uit de rechtspraak van het HvJ leidt de A-G af dat de prestatie die de ene ondernemer zelfstandig verricht, een bijkomende prestatie kan vormen bij een prestatie die een andere ondernemer zelfstandig verricht en dan de hoofdprestatie is. Dit is volgens de A-G ook aan de orde bij belanghebbende: haar zelfstandige coördinatiedienst is een bijkomende prestatie bij de hoofdprestatie die bestaat uit de zorghandelingen die de zorgverleners verrichten. Evenals de hoofdprestatie, is de bijkomende prestatie dan vrijgesteld van omzetbelasting. De A-G meent dat middel 1 slaagt en tot cassatie leidt. De A-G komt tot de slotsom dat de coördinatiedienst valt onder de vrijstelling van artikel 11(1)g Wet OB. Dan behoeven de andere klachten geen behandeling. Volledigheidshalve gaat de A-G op deze klachten in. Het Hof heeft het beroep op het neutraliteitsbeginsel verworpen en is hierbij ervan uitgegaan dat belanghebbende de coördinatiedienst verricht aan de zorgverzekeraar. De A-G acht dit uitgangspunt onjuist: zoals gezegd, verricht belanghebbende deze dienst aan de patiënt. Dus middel 2 slaagt ook. Tevens heeft het Hof het beroep op artikel 132(1)g Btw-richtlijn verworpen. Volgens de A-G is de coördinatiedienst, zoals gezegd, geen onontbeerlijk onderdeel van de ketenzorg die de patiënt ontvangt. Op grond daarvan is deze dienst uitgesloten van de vrijstelling van artikel 132(1)g Btw-richtlijn. Middel 3 faalt. De A-G concludeert dat middelen 1 en 2 slagen, terwijl middel 3 faalt. Zij geeft de Hoge Raad in overweging het beroep in cassatie van belanghebbende gegrond te verklaren.

De uitspraak op rechtspraak.nl