Bijlage B Besluit vaststelling modelformulieren Besluit afbreking zwangerschap: fORMULIER B

Besluit vaststelling modelformulieren Besluit afbreking zwangerschap

Rapportageformulier bestemd voor de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Per vraag dient alleen die regel ingevuld te worden die van toepassing is 1. Naam instelling/huisarts 1a. Plaats en provincie 1b. ID code 2. Naam invuller 2a. Functie invuller 2b. E-mailadres invuller 2c. Telefoonnummer invuller 3. Verslagjaar jaar 20..... 3a. Totaal aantal zwangerschaps-afbrekingen uitgevoerd 4. Tijdsverloop tussen datum eerste gesprek en behandeling Aantal Aantal aantal 0 dagen 17 dagen 34 dagen 1 dag 18 dagen 35 dagen 2 dagen 19 dagen 36 dagen 3 dagen 20 dagen 37 dagen 4 dagen 21 dagen 38 dagen 5 dagen 22 dagen 39 dagen 6 dagen 23 dagen 40 dagen 7 dagen 24 dagen 41 dagen 8 dagen 25 dagen 42 dagen 9 dagen 26 dagen 43 dagen 10 dagen 27 dagen 44 dagen 11 dagen 28 dagen 45 dagen 12 dagen 29 dagen 46 dagen 13 dagen 30 dagen 47 dagen 14 dagen 31 dagen 48 dagen 15 dagen 32 dagen 49 dagen 16 dagen 33 dagen 50 dagen > 50 dagen Niet volledig ingevuld, resp. niet te berekenen Totaal 5. Leeftijd van de vrouw Aantal Jonger dan 15 jaar 15 t/m 19 jaar 20 t/m 24 jaar 25 t/m 29 jaar 30 t/m 34 jaar 35 t/m 39 jaar 40 t/m 44 jaar 45 t/m 49 jaar 50 jaar en ouder Niet ingevuld Totaal 6. Leef- of woonsituatie aantal gehuwd of geregistreerd partnerschap Geen van beide Onbekend Totaal 7. Woonplaats in: Provincie aantal Buitenland Aantal Groningen België Friesland Duitsland Drenthe Frankrijk Overijssel Ierland Gelderland Polen Flevoland Curaçao, Aruba, Sint Maarten Utrecht Ander land Noord-Holland Totaal buitenland Zuid-Holland Zeeland Noord-Brabant Limburg Bonaire, Sint Eustatius, Saba Totaal Nederland Niet ingevuld totaal 8. Aantal eerdere zwangerschappen Aantal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Meer dan 10 Niet ingevuld Totaal 9. Aantal eerdere zwangerschapsafbrekingen Aantal 0 1 2 3 4 5 Meer dan 5 Niet ingevuld Totaal 10. Aantal kinderen (incl. stief/adoptie/pleegkinderen) Aantal 0 1 2 3 4 5 6 Meer dan 6 Niet ingevuld Totaal 11. Graviditeit in weken IN AMENORROEWEKEN Eerste trimester aantal Tweede trimester a