Bijlage 4 Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022: bedoeld in artikel 20, vierde lid

Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022

Aanvraagformulier specifieke uitkering oude afspraken Aanvraag als bedoeld in artikel 19 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 Indienen via spukbodem@minienw.nl Uiterlijk 31 december 2022 Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel <jjjjmmdd – Aanvraag [naam specifieke uitkering] [onderdeel] [naam organisatie]>. Mail dit bestand inclusief bijlagen uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet bij de e-mail een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief en per project bijlage 2 in te vullen en een projectplan en kostenraming toe te voegen als aparte bijlage. Gegevens Aanvrager Bevoegd gezag Postadres Postcode en plaats IBAN rekeningnummer en bewijs dat dit rekeningnummer op naam van de aanvrager staat. Contactpersoon Rechtstreeks telefoonnummer E-mail Totaaloverzicht Aanvraag Naam Project en Wbb-locatiecode1/Activiteiten Bedrag dat wordt aangevraagd2 1. Naam project: a. Naam activiteit: b. Naam activiteit: 2. Naam project: a. Naam activiteit: (etc.) Totaal aangevraagd bedrag [Totaal] Ondertekening De aanvrager verklaart hierbij: □ Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. □ Dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast en indien dat niet het geval is, waarom niet: □ Dat er geen sprake is van ongerechtvaardigde verrijking; □ Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt □ Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen Plaats Datum Naam Functie Handtekening contactpersoon 1 Vul per project het formulier in bijlage 2 in en voeg een projectplan en een kostenraming bij. 2 Bedrag inclusief de niet-compensabele BTW, exclusief de compensabele BTW. Bijlage 1. Geg