Bijlage 3 Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022: bedoeld in artikel 15, zesde lid

Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022

Aanvraagformulier specifieke uitkering buitenproportionele opgaven Aanvraag als bedoeld in artikel 13 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 Indienen via spukbodem@minienw.nl Uiterlijk 31 mei 2022 Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel <jjjjmmdd – Aanvraag [naam specifieke uitkering] [onderdeel] [element] [naam organisatie]>. Mail dit bestand inclusief bijlagen uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet bij de e-mail een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief en per project bijlage 2 in te vullen en een projectplan en kostenraming toe te voegen als aparte bijlage. Gegevens Aanvrager Bevoegd gezag Postadres Postcode en plaats IBAN rekeningnummer en bewijs dat dit rekeningnummer op naam van de aanvrager staat. Contactpersoon Rechtstreeks telefoonnummer E-mail Element van onderdeel buitenproportionele opgaven (maximaal één element per aanvraag)1 □ Diffuus verspreid lood □ PFAS (inclusief PFAS vervangers zoals GenX) Totaaloverzicht Aanvraag Naam Project2/Activiteiten Bedrag dat wordt aangevraagd3 1. Naam project: [bv. programmatische aanpak diffuus verspreid lood in speeltuinen stad X] a. Naam activiteit: [bv. bodemonderzoek 10 speeltuinen in stad X] b. Naam activiteit: [bv. sanering 1 speeltuin in stad X] 2. Naam project: [bv. sanering terrein voormalige loodwitfabriek stad Y] a. Naam activiteit: [bv. sanering terrein voormalige loodwitfabriek stad Y] (etc.) Totaal aangevraagd bedrag [Totaal] Ondertekening De aanvrager verklaart hierbij: □ Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. □ Dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast en indien dat niet het geval is, waarom niet: □ Dat er geen sprake is van ongerechtvaardigde verr