Bijlage I Regeling verstrekking gegevens voor onderzoek naar kansspelverslaving

Regeling verstrekking gegevens voor onderzoek naar kansspelverslaving

Verzoek van [INVULLEN NAAM ONDERZOEKSINSTELLING] aan [INVULLEN NAAM VERGUNNINGHOUDER] inzake de verstrekking van gegevens ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek naar kansspelverslaving. Een onderzoeksinstelling kan een houder van een vergunning tot het organiseren van kansspelen op afstand verzoeken om gegevens te verstrekken ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek naar kansspelverslaving. De vergunninghouder is verplicht om gegevens met betrekking tot het speelgedrag te verstrekken. Dit is geregeld in artikel 31m van de Wet op de kansspelen en artikel 17 van het Besluit werving, reclame en verslavingspreventie kansspelen, alsmede in de Regeling verstrekking gegevens voor onderzoek naar kansspelverslaving. In deze regeling is bepaald dat voor een dergelijk verzoek gebruik moet worden gemaakt van dit door de Kansspelautoriteit beschikbaar gestelde formulier. De onderzoeksinstelling moet het formulier volledig, correct en waarheidsgetrouw invullen en rechtstreeks indienen bij de betreffende vergunninghouder. Het formulier en de daarbij behorende bijlagen moeten in de Nederlandse taal worden aangeleverd, tenzij anders is bepaald. Na de ontvangst van het verzoek dient de vergunninghouder een afschrift van het verzoek per e-mail toe te zenden aan: ***@kansspelautoriteit.nl. Voor de verdere regels en voorschriften, alsmede een toelichting daarop, wordt verwezen naar de Regeling verstrekking gegevens voor onderzoek naar kansspelverslaving. Dit formulier is te vinden via www.kansspelautoriteit.nl/***. 1. ONDERZOEKSINSTELLING 1.1. Naam onderzoeksinstelling: ............................................................................................................. Vermeld hier de naam van de onderzoeksinstelling die het verzoek om gegevens indient. 1.2. Contactgegevens: Adres: ....................................................................................................................................................... Postcode: ...............................