Art. 6 Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2021, Prestatiebeschrijvingen basisprestaties

Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2021

De NZa stelt de prestatiebeschrijvingen van de zzp’s vast op de zorgprofielen zoals vastgesteld in bijlage A en F van de Regeling langdurige zorg. In bijlage 1 bij de voorliggende beleidsregel is een tabel opgenomen waarin de zorgprofielen worden omgezet naar zzp’s.

De prestatiebeschrijving van zzp vv-10 Beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale zorg stelt de NZa vast als opgenomen in bijlage 1.

De NZa stelt de prestatiebeschrijvingen van de vpt’s vast op de zzp’s, verminderd met de component verblijf.

De NZa stelt de prestaties inclusief niet-beïnvloedbare factoren vast op dezelfde inhoud als de reguliere prestaties:

a) zzp vv 4 t/m vv 10 met of zonder behandeling (zie artikel 6, eerste lid);

b) vpt vv 4 t/m vv 10 met of zonder behandeling (zie artikel 6, tweede lid;

met deze aanvulling dat het gaat om zorg die wordt verleend aan een cliënt die feitelijk verblijft op een (postcode)locatie als bedoeld in bijlage 2 bij deze beleidsregel.

Voor de gevallen waarin een zorgaanbieder zorg verleent aan een cliënt die op een (postcode)locatie verblijft, waarvan de postcode in bijlage 2 bij deze beleidsregel is vermeld, gelden de hiervoor genoemde prestaties inclusief niet-beïnvloedbare factoren in plaats van de reguliere prestaties. Voor de postcodes die niet in bijlage 2 staan vermeld, gelden de reguliere prestaties, dus exclusief niet-beïnvloedbare factoren.

Doorslaggevend voor de vraag of een prestatie inclusief niet-beïnvloedbare factoren van toepassing is, is de door de zorgaanbieder geregistreerde verblijfplaats van de individuele cliënt. Op die locatie wordt immers de zorg verleend of wordt geacht daar te zijn verleend omdat de cliënt daar verblijft.

Bij het ontbreken van een dergelijke administratie van een zorgaanbieder over de locatie van verblijf van de individuele cliënt en van zorglevering, zijn de prestatiebeschrijvingen en tarieven exclusief niet-beïnvloedbare factoren van toepassing. Hetzelfde geldt voor het geval dat in de administratie van de zorgaanbieder geen verband wordt gelegd tussen de locatie van verblijf en de declaratie van zorg.

De NZa stelt de navolgende prestatiebeschrijvingen vast. Deze prestaties zijn alleen van toepassing indien is voldaan aan de voorwaarden als weergegeven in de onderstaande overzichten.

Doel:

Doel is om de bekostiging te regelen indien een plaats voor verblijf leeg is achtergelaten ten gevolge van overlijden of verhuizen van een bewoner.

Grondslag en doelgroep:

Zorgaanbieders die zijn toegelaten voor verzekerden met een psychogeriatrische of somatische aandoening of beperking of een combinatie van vorenstaande en een zintuiglijke handicap.

Voorwaarden:

– Betreft een kalenderdag waarop de plaats voor verblijf leeg is achtergelaten ten gevolge van overlijden of verhuizing van een bewoner;

– Indien een cliënt verhuist van locatie A naar locatie B binnen dezelfde zorgaanbieder (rechtspersoon), kan één mutatiedag gedeclareerd worden. Hetzelfde geldt wanneer een cliënt binnen een locatie van kamer verandert;

– Bij overlijden of verhuizing naar een andere zorgaanbieder (rechtspersoon) van een bewoner van een éénpersoonskamer kunnen maximaal 13 mutatiedagen voor de overleden of vertrekkende cliënt worden gedeclareerd. De declaratie betreft uitsluitend het werkelijke aantal mutatiedagen;

– Bij overlijden of verhuizing van een bewoner van een tweepersoonskamer kunnen mutatiedagen worden gedeclareerd voor elke kalenderdag dat de overblijvende bewoner de kamer alleen heeft bewoond. Hiervoor geldt een maximum van 26 mutatiedagen. De declaratie betreft uitsluitend het werkelijke aantal mutatiedagen. Dit maximum geldt ook indien de overgebleven bewoner niet verhuist naar een éénpersoonskamer;

– In geval van dtv kunnen er geen mutatiedagen gedeclareerd worden.

Doel:

Doel is om in de regio te voorzien in zorg met een spoedeisend karakter.

Grondslag en doelgroep:

Voor cliënten met een psychogeriatrische en/of somatische aandoening of beperking of een licht verstandelijke beperking

Voorwaarden:

– Het betreft een bed dat wordt vrijgehouden voor cliënten die aangewezen zijn op crisiszorg met een onmiddellijke noodzaak voor opname in verband met extra medische complicaties en/of ernstig probleemgedrag en voor wie het niet opnemen tot ernstige gezondheidsrisico’s leidt;

– Deze prestatie geldt zowel voor de dagen dat een cliënt aanwezig is op het crisisbed, als op de dagen waarop het crisisbed niet bezet is.

Vorm:

Het betreffen prestaties per dag.

Deze prestaties kunnen gedeclareerd worden door zorgaanbieders van crisiszorg voor ghz cliënten.

Deze prestaties kunnen gedeclareerd worden voor een bed dat wordt vrijgehouden voor of bezet is door een cliënt die krachtens de crisisregisseur ghz is aangewezen op crisiszorg op een andere plek dan waar cliënt zijn reguliere zorg ontvangt. Deze prestatie is declarabel voor de dagen dat een cliënt aanwezig is op het crisisbed en de dagen waarop het crisisbed niet bezet is. Zorgaanbieders en zorgkantoren maken hier onderling nadere afspraken over.

Crisiszorg is tijdelijk en vervangt de reguliere zorg die cliënt vóór opname bij de (crisis)zorgaanbieder ontving.

Doelen:

– De regio voorzien in beschikbaarheid van zorg met een spoedeisend karakter;

– Cliënten met een verstandelijke beperking door middel van een tijdelijke opname passende zorg bieden in crisistoestanden en/of -situaties om deze te stabiliseren.

– Mantelzorgers te ontlasten wanneer zich een crisistoestand en/of -situatie voordoet bij cliënt. Crisiszorg is tijdelijk en vervangt de reguliere zorg.

Categorieën:

– Crisiszorg ghz – licht

– Crisiszorg ghz – midden

– Crisiszorg ghz – zwaar

Grondslag en doelgroep:

Voor cliënten met een verstandelijke beperking met een indicatie vg 3 t/m vg 8 of sglvg.

Voor cliënten die zijn aangewezen op crisiszorg op een andere plek dan waar de cliënt zijn reguliere zorg ontvangt. Dit kan ook een andere afdeling bij dezelfde (crisis)zorgaanbieder zijn.

Voorwaarden:

Voor alle categorieën Crisiszorg ghz geldt:

– Cliënt is aangewezen op crisiszorg, blijkende uit inschatting van de crisisregisseur ghz;

– Aanleiding voor de crisis is overvraging, overbelasting van de cliënt of (deels) wegvallen van het sociale netwerk;

– Context van de cliënt (thuissituatie, teams van zorginstellingen) kunnen het niet meer aan.

Voorwaarden categorie Crisiszorg ghz – licht

– Er is géén sprake van agressie, psychiatrische problematiek staat niet op de voorgrond en cliënt vormt geen ernstig gevaar voor zichzelf of anderen;

– Deze vorm van zorg bevat kenmerken van logeerzorg. Het verschil is met name de acute beschikbaarheid van een bed en de noodzaak tot stabilisatie van de situatie en de cliënt;

– De zorg is kortdurend van aard;

– De cliënt kan worden geplaatst op een bed binnen een reguliere (open) setting zonder specifieke aanpassingen aan het gebouw.

Voorwaarden categorie Crisiszorg ghz – midden

– Er is veelal sprake van matige/ernstige problematiek in de persoon zelf en gedragsproblemen;

– Psychiatrische problematiek staat niet op de voorgrond en cliënt vormt geen ernstig gevaar voor zichzelf of anderen.

– De zorg dient in een besloten setting in een aangepast gebouw geleverd te worden;

– De basisbezetting, Verzorgend, opvoedkundig en verplegend (VOV) personeel. per bed is gemiddeld genomen hoger dan bij niveau laag (rond 0,7-1 FTE per bed). Er is bovendien extra kennis en expertise nodig en aanvullende aandacht voor risicosignalering en het omgaan met agressie en meervoudige problematiek.

Voorwaarden categorie Crisiszorg ghz – zwaar

– Er is sprake van ernstige, meervoudige problematiek met beperkte zelfredzaamheid.

– Er is sprake van acute psychiatrie en/of problematisch middelengebruik/verslaving en/of zeer ernstige gedragsproblemen met risico’s voor omgeving. De cliënt vormt een ernstig gevaar voor zichzelf of anderen. De zorgvraagzwaarte is vergelijkbaar met vg-7.

– De zorg dient in een besloten en/of gesloten setting in een aangepast gebouw geleverd te worden, waar cameratoezicht en de mogelijkheid tot afzonderen of separeren aanwezig is.

– De basisbezetting (VOV personeel) is hoger dan bij niveau midden (rond 1-1,3 FTE per bed) en opschaling is direct mogelijk. Er is bovendien extra kennis en expertise nodig: personeel is getraind in agressiebeheersing en de-escalerende gesprekstechnieken.

– Aanvullende expertise van een AVG arts, GZ-psycholoog gedragswetenschapper of psychiater is direct beschikbaar.

Doel:

De verblijfscomponent is een component voor de bekostiging van huishoudelijke verzorging, keukenpersoneel, de facilitaire dienst, dagelijkse welzijnsactiviteiten en voeding- en hotelmatige kosten.

Grondslag en doelgroep:

Deze verblijfscomponent geldt alleen voor:

– niet-geïndiceerde partners zoals omschreven in artikel 3.1.2 Wlz.

Doel:

Het doel van kib is het opheffen van een ontwrichte behandelrelatie. Veiligheid en interactie staan daarbij centraal gedurende de behandeling. Daarbij is van belang het hanteren van de agressie van de cliënt en het garanderen van de veiligheid van de totale cliëntengroep en personeel. Naast de directe behandeling van de cliënt zelf, richt de behandeling zich ook op het ontwrichte hulpverleningssysteem. Overdracht van kennis, training on the job, teamcoachings en consultatie zijn activiteiten die ingezet worden om de verwijzende instantie te ondersteunen bij deze cliëntengroep.

Grondslag en doelgroep:

Zzp ggz-b of zzp ggz wonen

Bij cliënten is sprake van complexe meervoudige psychiatrische problematiek met een langdurige psychiatrische voorgeschiedenis waarbij voorgaande behandelingen onvoldoende resultaat hebben gehad.

Het gedrag van de kib cliënten kenmerkt zich onder andere door acting out gedrag, suïcidaliteit, zeer ernstige zelfbeschadiging, mondeling en fysiek (waaronder seksueel) (be)dreigend gedrag. Er is vaak sprake van een combinatie van verschillende diagnoses. Opvallend bij deze groep cliënten is de vaak langdurige psychiatrische voorgeschiedenis, waarbij voorgaande behandelingen onvoldoende tot geen resultaat hebben gehad.

Grofweg is de cliëntenpopulatie als volgt in te delen:

– cliënten met psychotische stoornissen, waarbij sprake is van ernstige gedragsproblematiek zoals (fysieke/mondelinge) agressie, (fysieke/mondelinge) bedreigingen en (seksuele) intimidatie;

– cliënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen, dissociatieve stoornissen en traumagerelateerde problematiek waarbij onder andere acting out, zelfdestructief- en suïcidaal gedrag op de voorgrond staat zoals snijden, branden, stranguleren, bonken en het innemen van (brandende, giftige) stoffen en voorwerpen.

De doelgroep wordt in het merendeel van de gevallen opgenomen met een inbewaringstelling of een rechterlijke machtiging.

Voorwaarden:

– De cliënt beschikt bij opname over een indicatie ggz-1b, ggz-2b, ggz-3b, ggz-4b, ggz-5b, ggz-6b of ggz-7b, ggz wonen-1, ggz wonen-2, ggz wonen-3, ggz wonen-4 of ggz wonen-5;

– Alleen voor cliënten die verblijven in een kliniek voor intensieve behandeling;

– Bij aanmelding moet sprake zijn van een ontwrichte behandelrelatie;

– De prestatie kan niet gepaard gaan met een toeslag voor dezelfde cliënt.

1. Prestatie

2. Beschrijving

Dagbesteding vg

H900,H902, H903, H904, H906

Vorm

Dagactiviteit voor cliënten met een verstandelijke handicap die als gevolg van hun beperkingen niet kunnen deelnemen aan gewoon werk of begeleid werk (maatschappelijke integratie is niet mogelijk). De activiteit vindt overdag plaats, buiten de woonsituatie, in groepsverband.

Doel

Het dagprogramma legt naar inhoud een accent op:

– arbeidsmatige dagbesteding (activiteiten met een zelfstandig karakter waarbij het vaak zal gaan om het tot stand brengen van een product of dienst, afgestemd op de mogelijkheden en interesses van de cliënt);

– ‘activering’ (activiteiten gericht op het zinvol besteden van de dag, aangepast aan mogelijkheden en interesses van de cliënt, waar onder handvaardigheid, expressie, beweging, belevingsactiviteiten);

– ‘activering, individueel belevingsgericht’ (belevingsgerichte activiteiten op een eenvoudig niveau met extra aandacht voor sfeer, geborgenheid, veiligheid, ritme en regelmaat).

Zorgvorm: bg-groep.

Wlz-indicatie

Licht: vg-1 – vg-4

Midden: vg-5, vg-6

Zwaar: vg-7, vg-8

Doelgroep: Cliënten die gebruik maken van een zzp vg.

Dagbesteding

H910, H913, H914, H915, H916

Vorm

Dagactiviteit voor cliënten met een ernstige lichamelijke handicap die als gevolg van hun beperkingen niet kunnen deelnemen aan gewoon werk of begeleid werk (maatschappelijke integratie is niet mogelijk). Deze activiteiten vinden overdag plaats, buiten de woonsituatie, in groepsverband.

Doel:Het dagprogramma legt naar inhoud een accent op zelfgekozen bezigheid en activering. De begeleiding kan ook gericht zijn op arbeidsmatig werken. Het dagprogramma biedt ruimte voor vaardigheidstraining.

Zorgvorm:bg-groep.

Wlz-indicatie:

Licht: lg-7

Midden: lg-2, lg-4, lg-6

Zwaar: lg-1, lg-3, lg-5

Doelgroep: Cliënten die gebruik maken van een vpt- of zzp-lg.

Dagbesteding zg auditief

H920,H921, H922

Vorm

Dagactiviteit voor cliënten met ernstige zintuiglijke handicap die als gevolg van hun beperkingen niet kunnen deelnemen aan gewoon onderwijs, gewoon werk of begeleid werk (maatschappelijke integratie is niet mogelijk). De activiteit vindt overdag plaats, buiten de woonsituatie, in groepsverband.

Doel

Het dagprogramma legt naar inhoud een accent op zelfgekozen bezigheid en activering, waar onder vaardigheidstraining. De begeleiding kan ook gericht zijn op arbeidsmatig werken. Tijdens de dagactiviteit is weinig of slechts beperkte verzorging nodig.

Zorgvorm: bg-groep.

Wlz-indicatie:

Licht: zg-aud-1, zg-aud-4

Midden: zg-aud-2

Zwaar: zg-aud-3

Doelgroep: Cliënten die gebruik maken van een vpt- of zzp-zg.

Dagbesteding

zg visueel

H930, H931, H933, H934

Vorm

Dagactiviteit voor cliënten met een ernstige zintuiglijke handicap die als gevolg van hun beperkingen niet kunnen deelnemen aan gewoon onderwijs, gewoon werk of begeleid werk (maatschappelijke integratie is niet mogelijk). De activiteit vindt overdag plaats, buiten de woonsituatie, in groepsverband.

Doel

Zorgvorm: bg-groep.

Wlz-indicatieLicht: zg-vis-2, zg-vis-3

Midden: zg-vis-1

Zwaar: zg-vis-4, zg-vis-5

Doelgroep: Cliënten die gebruik maken van een vpt- of zzp-zg.

Dagbesteding ggzwonen

H001G, H002G,

H003G, H004G,

H005G

Vorm:

Dagactiviteit voor cliënten met een psychische stoornis die als gevolg van hun problematiek en beperkingen niet kunnen deelnemen aan gewoon werk of begeleid werk (maatschappelijke integratie is niet mogelijk). De activiteit vindt overdag plaats, buiten de woonsituatie, in groepsverband.

Doel:

Dagbesteding draagt bij aan een zinvolle invulling van de dag.

Het dagprogramma legt inhoudelijk een accent op:

– ‘activering’ (activiteiten gericht op zinvol besteden van de dag, aangepast aan mogelijkheden en interesse van de cliënt, waar onder handvaardigheid, expressie, beweging, belevingsactiviteiten);

– ‘activering, individueel belevingsgericht’ (belevingsgerichte activiteiten op een eenvoudig niveau met extra aandacht voor sfeer, geborgenheid, veiligheid, ritme en regelmaat)

Grondslag:

Clienten bij wie sprake is sprake van een psychische stoornis, mogelijk in combinatie met een somatische aandoening, een lichamelijke en/of (lichte) verstandelijke handicap.

Zorgvorm:bg-groep.

Wlz-indicatie

ggz wonen-1 t/m ggz-wonen-5.

Voor ieder zorgptofiel ggz wonen bestaat een aparte dagbestedingsprestatie.

Doelgroep: Cliënten die gebruik maken van een zzp ggz wonen.

Doel

Het doel van logeren is het ontlasten van de mantelzorg. Daartoe kan de cliënt gaan logeren. Logeren omvat verblijfszorg in een beschermende woonomgeving in combinatie met samenhangende zorg. De samenhangende zorg is niet alleen verpleging, begeleiding of verzorging. Dit kan ook Wlz specifieke behandeling zijn indien de cliënt behandeling behoeft tijdens het logeren.

Grondslag en doelgroep

Voor verzekerden met

1. een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap;

2. een psychogeriatrische of somatische aandoening of beperking;

3. een psychische stoornis.

Doelgroep

Voor een cliënt die gebruik maakt van de Wlz leveringsvorm vpt of mpt of mpt in combinatie met pgb kan deze prestatie ten tijde van het logeren gedeclareerd worden.

Voorwaarden

– de cliënt beschikt bij logeren over een Wlz-indicatie voor een vv-, lg-, zg-, lvg- vg-of ggz wonen zorgprofiel.

Behandeling tijdens logeren

– Tijdens logeren zit de Wlz behandeling op de achtergrond in de logeerprestatie. Dit geldt voor alle sectoren;

– Voor de lvg- en de zg-sectoren is ook een half uur behandeling op de voorgrond meegenomen in het tarief;

– Voor de vv-sector is ook behandeling op de voorgrond meegenomen. Deze behandeling is gelijk aan de behandeling opgenomen in het zzp vv-6 inclusief behandeling;

– Behandeling op de achtergrond omvat onder andere het bijstaan van de individuele zorgverleners in hun zorgverlening, het opstellen van het zorgplan tijdens logeren als dat noodzakelijk is, en een kort behandelmoment tijdens logeren dat incidenteel is en weinig inzet vraagt;

– Behandeling op de voorgrond is de overige Wlz specifieke behandeling die noodzakelijk is voor de zorgverlening aan de Wlz geïndiceerde cliënt die behandeling behoeft tijdens logeren.

Prestatie

Beschrijving

Vervoer dagbesteding/

dagbehandeling

Z9010, Z9011

Z902,

Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z945, Z946, Z940G, Z941G, Z942G, Z943G, Z944G, Z945G, Z946G

H963, H965, H966, H967, H968, H969, H964, H420, H421, H422, H423, H424, H425, H426

V9010, V9011,

V940, V941, V942, V943, V944, V945, V946, V940G, V941G, V942G, V943G, V944G, V945G, V946G

Doel

Bieden van vervoer naar en van de plaats voor dagbesteding of dagbehandeling voor zover de cliënt hier naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op is aangewezen (art. 3.2.1, eerste lid, Wlz).

Categorieën:

– Vervoer dagbesteding/dagbehandeling vv – Categorie 0

– Vervoer dagbesteding/dagbehandeling vv – Categorie 1

– Vervoer dagbesteding/dagbehandeling ghz – Categorie 0

– Vervoer dagbesteding/dagbehandeling ghz – Categorie 1

– Vervoer dagbesteding/dagbehandeling ghz – Categorie 2

– Vervoer dagbesteding/dagbehandeling ghz – Categorie 3

– Vervoer dagbesteding/dagbehandeling ghz – Categorie 4

– Vervoer dagbesteding/dagbehandeling ghz – Categorie 5

– Vervoer dagbesteding/dagbehandeling ghz – Categorie 6

– Vervoer dagbesteding/dagbehandeling ggz wonen – Categorie 0

– Vervoer dagbesteding/dagbehandeling ggz wonen – Categorie 1

– Vervoer dagbesteding/dagbehandeling ggz wonen – Categorie 2

– Vervoer dagbesteding/dagbehandeling ggz wonen – Categorie 3

– Vervoer dagbesteding/dagbehandeling ggz wonen – Categorie 4

– Vervoer dagbesteding/dagbehandeling ggz wonen – Categorie 5

– Vervoer dagbesteding/dagbehandeling ggz wonen – Categorie 6

Grondslag:

1. Vervoer dagbesteding/dagbehandeling vv:

2. Cliënten die zijn geïndiceerd voor of aangewezen op een zzp vv of een bij deze zzp’s passend profiel op grond van de Regeling langdurige zorg én die dagbesteding/dagbehandeling behoeven op afstand van de verblijfslocatie waarbij het vervoer om medische redenen noodzakelijk is.

3. Vervoer dagbesteding/dagbehandeling ggz:

4. Cliënten die zijn geïndiceerd voor of aangewezen op een zzp ggz (ggz-b of ggz-wonen) of een bij deze zzp’s passend profiel op grond van de Regeling langdurige zorg en die dagbesteding/dagbehandeling ontvangen.

5. Vervoer dagbesteding/dagbehandeling ghz:

6. Cliënten die zijn geïndiceerd voor of aangewezen op een zzp vg, lg, zg, lvg of sglvg of een bij deze zzp’s passend profiel op grond van de Regeling langdurige zorg en die dagbesteding/dagbehandeling ontvangen.

Vorm:

Het betreft een prestatie per dag.

De prestatie vervoer heeft betrekking op cliëntenvervoer tussen verblijfslocatie en dagbesteding-/dagbehandelinglocatie, voor zover de dagbesteding/dagbehandeling plaatsvindt op een locatie die niet dezelfde is als waar de cliënt (tijdelijk) woont en de cliënt redelijkerwijs is aangewezen op vervoer. Wanneer een cliënt tijdens het vervoer wordt begeleid, valt de begeleiding onder het zzp of vpt.

Postcode-afstand tussen plaats verblijf en

plaats dagbesteding

0–4 km

5–9 km

10–19 km

20–29 km

30–39 km

≥40 km

Gecontracteerd vervoer

Groep

Volwassen

Volwassen rolstoel

Kind

Kind rolstoel

Gecontracteerd vervoer Individueel

Eigen busje/auto instelling/ouder/vrijwilliger

Overige vervoermiddelen2

2 overige vervoermiddelen die als vervoermiddel zijn bedoeld (bijv. fiets, OV, elektrokar)

Hoe het declareren van vervoer in zijn werk gaat in geval van deeltijdverblijf staat beschreven in artikel 13.