Bijlage 2 Regeling aanvraag- en veilingprocedure digitale radio-omroep DAB+ laag 7: als bedoeld in artikel 7, vierde lid

Regeling aanvraag- en veilingprocedure digitale radio-omroep DAB+ laag 7

Ondergetekende(n), (gezamenlijk) bevoegd op grond van het bij deze aanvraag overgelegde uittreksel uit het handelsregister, de overgelegde statuten en/of de overgelegde volmacht, verklaart/verklaren dat de informatie die in deze aanvraag is verstrekt juist en volledig is. Naam ondergetekende:..... Plaats:..... Datum:..... Handtekening:..... Naam ondergetekende:..... Plaats:..... Datum:..... Handtekening:..... Naam ondergetekende:..... Plaats:..... Datum:..... Handtekening:..... Bij de aanvraag wordt gevoegd: Opgave en overlegging van een kopie van het hieronder ingevulde geldige identiteitsbewijs van degene(n) die bevoegd is (zijn) om de aanvrager rechtsgeldig te vertegenwoordigen in verband met deze aanvraag en alle handelingen gedurende de veilingprocedure, met opgave van eventuele beperkingen met betrekking tot die vertegenwoordigingsbevoegdheid. Indien de vertegenwoordigingsbevoegdheid niet blijkt uit het handelsregister of een daarmee vergelijkbaar register, maar uit een volmacht, moet een kopie van die volmacht worden bijgevoegd. Indien de vertegenwoordigingsbevoegdheid blijkt uit de statuten, wordt het betrokken artikelnummer van de statuten vermeld. Naam:..... Volledige voornamen:..... Functie bij aanvrager:..... Soort identiteitsbewijs:..... Nummer identiteitsbewijs:..... Vertegenwoordigingsbevoegdheid (bijv. zelfstandig/gezamenlijk met):..... Opgave van beperkingen van bevoegdheid:..... Bevoegdheid blijkt uit:..... Beperking(en) van de bevoegdheid blijken uit:..... Handtekening:..... Naam:..... Volledige voornamen:..... Functie bij aanvrager:..... Soort identiteitsbewijs:..... Nummer identiteitsbewijs:..... Vertegenwoordigingsbevoegdheid (bijv. zelfstandig/gezamenlijk met):..... Opgave van beperkingen van bevoegdheid:..... Bevoegdheid blijkt uit:.... Beperking(en) van de bevoegdheid blijken uit:..... Handtekening:..... Naam:..... Volledige voornamen:..... Functie bij aanvrager:..... Soort identiteitsbewijs:..... Nummer identiteitsbewijs:..... Vertegenwoord

a) Statutaire naam aanvrager:.....
b) Rechtsvorm:.....
c) Nummer van inschrijving in het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register:.....
d) E-mailadres:.....
e) Het telefoonnummer waarop in geval van bijzondere omstandigheden als bedoeld in artikel 18 van de Regeling aanvraag- en veilingprocedure digitale radio-omroep DAB+ laag 7 (hierna: de Regeling) de vertegenwoordigingsbevoegde(n), bedoeld in onderdeel B.2, tijdens de veiling bereikbaar is (zijn):.....
f) Recente uittreksels, niet ouder dan een maand gerekend vanaf de datum van indiening van de aanvraag, gevoegd uit het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register, van:
i. de aanvrager;
ii. eventuele dochtermaatschappijen als bedoeld in artikel 24a van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek;
iii. als de aanvrager deel uitmaakt van een groep, bedoeld in artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, van de andere ondernemingen waarmee de aanvrager als één rechtspersoon wordt aangemerkt op grond van de Tijdelijke regeling gebruiksbeperking commerciële radio-omroep.
g) Meest recente statuten van:
i. de aanvrager;
ii. eventuele dochtermaatschappijen als bedoeld in artikel 24a van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek;
iii. als de aanvrager deel uitmaakt van een groep, bedoeld in artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, van de andere ondernemingen waarmee de aanvrager als een rechtspersoon wordt aangemerkt op grond van de Tijdelijke regeling gebruiksbeperking commerciële radio-omroep.
h) De ingevolge artikel 6 van de Regeling vereiste ondertekende verklaring, overeenkomstig bijlage 1 van de Regeling.
i) Een kopie van de ondertekenende toestemming van het Commissariaat voor de Media, bedoeld in artikel 3.1 van de Mediawet 2008 (zie artikel 5 van de Regeling).
B.3.1 De aanvrager is een rechtspersoon, opgericht in overeenstemming met het recht van een van de lidstaten van de Europese Unie of een van de overige staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte en heeft zijn statutaire zetel, zijn hoofdbestuur of zijn hoofdvestiging binnen de Europese Economische Ruimte. Ten tijde van de aanvraag is:
B.3.2 De aanvrager is wel/niet* ontbonden.
B.3.3 De aanvrager is wel/niet* failliet verklaard.
B.3.4 De aanvrager heeft wel/niet* eigen aangifte tot faillissement gedaan.
B.3.5 en verzoek tot faillissement van de aanvrager is wel/niet* ingediend.
B.3.6 Aan de aanvrager is wel/geen* surseance van betaling verleend.
B.3.7 De aanvrager heeft wel/geen* aanvraag tot surseance van betaling gedaan.
* Doorhalen wat niet van toepassing is.
a. de grootte van het aandelenkapitaal, de samenstelling in soorten aandelen, zoals gewone, preferente, converteerbare of prioriteitsaandelen, en de verdeling over de aandeelhouders. Dit alles ten aanzien van de aanvrager;
b. het vreemde vermogen van de aanvrager, zoals obligatieleningen, achtergestelde leningen, en leningen waarvoor een hypotheek- of pandrecht is verstrekt, wie de financiële middelen ter beschikking hebben gesteld en aan wie de aanvrager zekerheidsrechten heeft verleend;
c. de wijze van besluitvorming binnen het bestuur, de raad van commissarissen en de vergadering van aandeelhouders onder meer bij benoeming, schorsing of ontslag van leden van het bestuur of de raad van commissarissen;
d. aan wie en onder welke condities en beperkingen doorlopende volmachten zijn gegeven om de aanvrager te vertegenwoordigen (procuratie), in welk geval een kopie of kopieën van verleende geldige volmachten bij de aanvraag worden gevoegd;
e. het doel en de feitelijke werkzaamheden van de aandeelhouders van de aanvrager, voor zover deze aandeelhouders rechtspersonen zijn;
f. bestaande en voorgenomen overeenkomsten tussen enerzijds de aanvrager of een rechtspersoon die behoort tot de groep, bedoeld in artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek van de aanvrager en anderzijds rechtspersonen, vennootschappen, of natuurlijke personen, die zelf of via een dochter- of moedervennootschap radioprogramma’s via de ether verzorgen of van plan zijn dat te doen,(in welk geval een kopie van bestaande en voorgenomen overeenkomsten bij de aanvraag worden gevoegd, of, indien deze informatie niet is vastgelegd, een volledige beschrijving wordt opgenomen in de aanvraag), en
g. andere dan de onder a tot en met e bedoelde banden die de eigendoms- en zeggenschapsverhoudingen van de rechtspersoon raken en die van belang (kunnen) zijn voor de beoordeling of er sprake is van een instelling in die zin van artikel 3 van de Tijdelijke regeling gebruiksbeperking commerciële radio-omroep.
a. een kopie van het aandeelhoudersregister van de aanvrager, waaruit blijkt wie de aandeelhouders zijn ten tijde van de aanvraag;
b. een kopie van verleende geldige volmachten;
c. kopieën van overeenkomsten tussen en volmachten van stemgerechtigden in de algemene vergadering van aandeelhouders van de aanvrager en in de algemene vergadering van aandeelhouders van de moedermaatschappij van de aanvrager;
d. kopieën van documenten inzake beschermingsconstructies van de aanvrager en de moedermaatschappij van de aanvrager, in het bijzonder beschermingsconstructies met betrekking tot plaatsing van preferente aandelen of prioriteitsaandelen bij een rechtspersoon of een natuurlijk persoon.
(i) de informatie die in deze aanvraag is verstrekt onder B.1, onderdelen a, b, c, g, onder i en ii, B.3.1, B.3.2, B.3.3 en B.3.6 door hem/haar is geverifieerd en juist en volledig is bevonden;
(ii) dat de informatie die in deze aanvraag is verstrekt onder B.1, onderdelen g, onder iii, h, B.3.4, B.3.5, B.3.7 en B.4 door hem/haar naar beste kunnen is geverifieerd en naar zijn oordeel juist en volledig is;
(iii) de personen genoemd bij B.2 door hem/haar zijn geïdentificeerd in persoon, volgens de regels van de Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme, ten behoeve van de minister, ten bewijze waarvan een kopie van het identiteitsbewijs aan de hand waarvan verificatie van de identiteit heeft plaatsgevonden hierbij wordt gevoegd, en dat die personen in zijn/haar bijzijn zijn/haar handtekening heeft geplaatst bij B.2.
□ Mijn aanvraag heeft betrekking op één (1) vergunning.*
□ Mijn aanvraag heeft betrekking op twee (2) vergunningen.*
□ Mijn aanvraag heeft betrekking op drie (3) vergunningen.*
□ Mijn aanvraag heeft betrekking op vier (4) vergunningen.*