Bijlage I Regeling generalistische basis-ggz: – PRIVACYVERKLARING

Regeling generalistische basis-ggz

Ondergetekenden: [cliënt: Naam] ……………………………………… [cliënt: Geboortedatum verzekerde] ……………………………………… [cliënt: Verzekerdenummer] ……………………………………… [cliënt: BSN] ……………………………………… [Prestatie: Openingsdatum] ……………………………………… en [zorgaanbieder: Naam praktijk/instelling] ……………………………………… [zorgaanbieder: Naam uitvoerder] ……………………………………… [zorgaanbieder: Adres] ……………………………………… [zorgaanbieder: AGB-code praktijk/instelling] ……………………………………… [zorgaanbieder: AGB-code uitvoerder] ……………………………………… verklaren: PLAATS: ………………………………………… DATUM: …………………………………………… Handtekening patiënt Handtekening zorgaanbieder ............................................... ............................................... De toepassing van de privacyverklaring betreft alle mds-gegevens. Indien een patiënt en zorgaanbieder gezamenlijk een verklaring hebben ondertekend wordt de in artikel 6 bedoelde minimale dataset niet door de zorgaanbieder aan het DIS aangeleverd. De privacyverklaring bevat geen opt-out bepaling over tot de diagnose herleidbare gegevens op de factuur, want de zorgaanbieder is voor de generalistische basis-ggz momenteel niet verplicht om dergelijke gegevens op de factuur te vermelden.

• 1. Dat tussen partijen een behandelrelatie is aangegaan, waarvoor de zorgaanbieder een tarief in rekening wenst te brengen overeenkomstig de Wet marktordening gezondheidszorg.
• 2. Dat de patiënt er uit oogpunt van bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer bezwaar tegen heeft, dat mds-gegevens als bedoeld in artikel 6 van de Regeling generalistische basis-ggz aan DIS worden aangeleverd.
• 3. Dat de zorgaanbieder, in overeenstemming met artikel 7 van de Regeling generalistische basis-ggz, de aanlevering van de onder 2 bedoelde mds-gegevens aan DIS achterwege zal laten.