Bijlage I Regeling aanvraag- en veilingprocedure vergunningen 700, 1400 en 2100 MHz: als bedoeld in artikel 3, eerste lid, van de Regeling aanvraag- en veilingprocedure vergunningen 700, 1400 en 2100 MHz

Regeling aanvraag- en veilingprocedure vergunningen 700, 1400 en 2100 MHz

Statutaire naam aanvrager: .......... Nummer van inschrijving in het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register: .......... Land van inschrijving in het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register: .......... Beherende instantie van het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register: .......... Het telefoonnummer waarop de vertegenwoordigingsbevoegde tijdens de veiling bereikbaar is: .......... Het e-mailadres waarop de vertegenwoordigingsbevoegde tijdens de veiling bereikbaar is en de bijbehorende publieke beveiligingssleutel: .......... Verstrek de publieke beveiligingssleutel via multibandveiling@agentschaptelecom.nl □ Een recent uittreksel, niet ouder dan een maand gerekend vanaf de datum van indiening van de aanvraag, van het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register is bijgevoegd. Opgave van degene(n) die bevoegd zijn (is) om de aanvrager rechtsgeldig te vertegenwoordigen in verband met deze aanvraag en alle handelingen gedurende de veilingprocedure, met opgave van eventuele beperkingen met betrekking tot die vertegenwoordigingsbevoegdheid: Naam: .......... Volledige voornamen: .......... Functie bij aanvrager: .......... Soort identiteitsbewijs: .......... Nummer identiteitsbewijs: .......... Vertegenwoordigingsbevoegdheid: .......... Opgave van beperkingen van bevoegdheid: .......... Bevoegdheid en beperkingen blijken uit: .......... Handtekening: .......... Naam: .......... Volledige voornamen: .......... Functie bij aanvrager: .......... Soort identiteitsbewijs: .......... Nummer identiteitsbewijs: .......... Vertegenwoordigingsbevoegdheid: .......... Opgave van beperkingen van bevoegdheid: .......... Bevoegdheid en beperkingen blijken uit: .......... Handtekening .......... Naam: .......... Volledige voornamen: .......... Functie bij aanvrager: .......... Soort identiteitsbewijs: .......... Nummer identiteitsbewijs: .......... Vertegenwoordigingsbevoegdheid: .......... Opgave van beperkingen van bevoegdheid: .......... Bevoegdheid