Bijlage 1 Verantwoordingen Zvw met accountantsproduct vanaf oplevering 2019 (Accountantsprotocol): uitgangspunten

Verantwoordingen Zvw met accountantsproduct vanaf oplevering 2019 (Accountantsprotocol)

Dit accountantsprotocol heeft betrekking op de verantwoordingen die voor de Zvw met accountantsproduct worden uitgevraagd aan de zorgverzekeraars en het uitvoeringsverslag Zvw. In het Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet (verder ‘Handboek’) van het Zorginstituut is omschreven wat er wanneer uitgevraagd wordt. In de jaarlijks gepubliceerde ‘Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet 20xx’ is ook opgenomen wat, wanneer en aan wie opgeleverd moet worden. Digitale aanlevering aan de NZa is toegestaan. De NZa houdt op grond van artikel 16 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw door de zorgverzekeraars. Het onderzoek naar de juistheid van de door de zorgverzekeraars aangeleverde verantwoordingen voor de risicoverevening is daar onderdeel van. De NZa kan op grond van artikel 27 Wmg regels stellen voor de controles die zorgverzekeraars moeten uitvoeren. Ook kan de NZa op basis van artikel 27 Wmg regels stellen voor de inhoud en inrichting van het accountantsverslag en het onderzoek van de accountant dat daaraan ten grondslag ligt. Dit accountantsprotocol geeft richtlijnen voor het door de accountant uit te voeren onderzoek naar de juistheid van de gegevens in de verantwoordingen Zvw die met accountantsproduct moeten worden aangeleverd. Tevens geeft dit protocol aanwijzingen voor het rapport van feitelijke bevindingen bij het uitvoeringsverslag Zvw. De accountant hanteert het protocol als kader voor zijn werkzaamheden. Daarnaast laat hij zich leiden door de geldende beroepsvoorschriften, in het bijzonder de Verordening gedrags- en beroepsregels accountants (VGBA), de Verordening inzake onafhankelijkheid van de accountant bij Assurance opdrachten (VIO) en de Nadere Voorschriften Controle- en Overige Standaarden (NV COS). De NZa kan een review verrichten op de door de accountant uitgevoerde werkzaamheden. De review is uitsluitend bedoeld om vast te stellen of en in hoeverre de NZa gebruik

− De onafhankelijke positie van de interne accountant binnen de organisatie moet zijn geborgd. Dit houdt in dat de interne accountantsdienst direct onder de hoogste leiding van de zorgverzekeraar (of op een onafhankelijke positie in een concern) moet zijn geplaatst. Tevens zijn er binnen de zorgverzekeraar schriftelijke afspraken gemaakt dat de interne accountant rechtstreeks toegang heeft tot bestuurlijke en toezichthoudende organen van de zorgverzekeraar.
− De werkzaamheden moeten plaats vinden onder de verantwoordelijkheid van een intern accountant als bedoeld in artikel 1 van de Verordening op de ledengroepen.
− De afgifte van het accountantsproduct moet plaatsvinden door een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek.
− Als een zorgverzekeraar gebruik wil maken van deze mogelijkheid, dient dit 4 maanden vóór de uiterste aanleverdatum van de betreffende opgaven te worden gemeld bij de NZa (via vragenverantwoordingzvw@nza.nl). Een zorgverzekeraar die voor de eerste maal gebruikmaakt van de mogelijkheid, moet bij de melding een document opstellen en aanleveren aan de NZa waaruit blijkt dat voldaan wordt aan de gestelde randvoorwaarden.
− De zorgverzekeraar stelt jaarlijks uiterlijk 4 maanden voor de uiterste aanleverdatum van de betreffende opgaven het controleplan ter beschikking aan de NZa, zodat deze zich een oordeel kan vellen over de controleaanpak. Het controleplan dient digitaal te worden aangeleverd aan de NZa
– Nauwkeurigheid voor materiële controles
– Nauwkeurigheid voor overige controles op declaraties, niet zijnde materiële controles.
– Nauwkeurigheid voor balansposten jaarstaat.
– Nauwkeurigheid overige specificaties jaarstaat.
− Zorgverzekeringswet;
− Besluit zorgverzekering;
− Regeling zorgverzekering;
− Wet marktordening gezondheidszorg.
− NZa beleidsregels, circulaires, nadere regels, tarieven en prestaties;
− Regeling structurele aanlevering gegevens Zvw en de meer gedetailleerde toelichting op deze Regeling die is opgenomen in het Handboek Zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet1De specifieke regelgeving van ZIN is te vinden op https://www.zorginstituutnederland.nl/verzekering/risicoverevening+zvw.
− de niet-gecorrigeerde fouten hebben geen invloed op de strekking van de controleverklaring. De niet-gecorrigeerde fouten mogen dus niet zo materieel zijn dat hierdoor bijvoorbeeld een niet-goedkeurende verklaring wordt afgegeven, terwijl als de fouten wel zouden zijn gecorrigeerd wel een goedkeurende verklaring zou zijn afgegeven;
− de zorgverzekeraar kwantificeert de fouten en onzekerheden en vermeldt de onjuistheden en onzekerheden in de bestuursverklaring, inclusief toelichting. De zorgverzekeraar geeft aan dat de niet-gecorrigeerde fouten in de volgende verantwoording worden gecorrigeerd en de onzekerheden nader worden uitgezocht;
− de accountant neemt in zijn dossier een foutentabel met toelichting op met daarin opgenomen de niet-gecorrigeerde fouten en onzekerheden;
− de accountant stelt vast dat de fouten en onzekerheden van het jaar T uiterlijk in jaar T+2 zijn verwerkt.
− Opzet van de inventarisatie van de toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving door de zorgverzekeraar De accountant beoordeelt het proces van de zorgverzekeraar van de totstandkoming en actueel houden van de toetsingspunten formele controles. De doelstelling is dat de formele controle aspecten per soort prestatie voor alle declaraties volledig zijn onderkend. De uitgangspunten en bronnen zoals genoemd in hoofdstuk 2.2, zijn tevens van toepassing op de toetsingspunten formele controle. De accountant moet beoordelen of de zorgverzekeraar kan aantonen dat de genoemde bronnen bij de toetsingspunten zijn betrokken. De accountant weegt hierbij af, of hij zelf een reperformance verricht (bijvoorbeeld het volgen van de vertaling van een beleidsregel NZa naar de toetsingspunten toe).
− Opzet van het controleplan en controle-activiteiten door de zorgverzekeraar De accountant stelt vast dat het controleplan van de zorgverzekeraar is opgesteld op basis van de geïnventariseerde toetsingspunten. De accountant beoordeelt of de in te zetten controlemiddelen aansluiten op de door de zorgverzekeraar onderkende toetsingspunten. De accountant stelt vast of en op welke geprogrammeerde controles er gesteund wordt door de zorgverzekeraars.
− Uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar De accountant beoordeelt de uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar op tijdige en volledige uitvoering. Hij maakt hierbij gebruik van analyses en vastleggingen van de zorgverzekeraar. De accountant stelt vast dat de zorgverzekeraar voor de ingezette geprogrammeerde controles een voldoende en betrouwbare werking heeft aangetoond.
− Juistheid en volledigheid van de foutentabel ten aanzien van de formele controle De accountant stelt vast dat de bevindingen die uit de uitvoering van het controleplan komen juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel. Ook de impact van nog niet uitgevoerde formele controles moeten door de zorgverzekeraar gekwantificeerd worden en opgenomen worden in de foutentabel.
− Evaluatie bevindingen De accountant evalueert en weegt de bevindingen van de formele controle samen met de overige bevindingen per verantwoording. De accountant betrekt het totaal van bevindingen bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-producten.
− Opzet van de risicoanalyse door de zorgverzekeraar De accountant beoordeelt het proces van de zorgverzekeraar inzake de totstandkoming en actueel houden van de risicoanalyse materiële controle. De doelstelling is dat de algemene risico’s en de specifieke risico’s per soort prestatie zijn onderkend. In het protocol zijn in hoofdstuk 2.2 de uitgangspunten en de bronnen voor de risicoanalyse opgenomen. De accountant moet beoordelen of de zorgverzekeraar kan aantonen dat de genoemde bronnen in de risicoanalyse zijn betrokken. De accountant weegt hierbij af, of hij zelf een reperformance verricht (bijvoorbeeld het volgen van de vertaling van een beleidsregel NZa naar de risicoanalyse toe). De opgestelde risicoanalyse, waarvan de accountant heeft beoordeeld dat de genoemde bronnen zijn betrokken, vormt het uitgangspunt voor de verdere beoordeling van de materiële controles. Dit betekent dat de accountant als zodanig geen oordeel geeft over het feit dat de door de zorgverzekeraar opgestelde risicoanalyses leiden tot de uitvoering van materiële controles met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 95% (T en T-1) respectievelijk 97% (jaar T-2).
− Opzet van het controleplan door de zorgverzekeraar De accountant stelt vast dat het controleplan van de zorgverzekeraar is opgesteld op basis van de risicoanalyse. De accountant beoordeelt of de in te zetten controlemiddelen aansluiten op de door de zorgverzekeraar onderkende risico’s.
− Uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar De accountant beoordeelt de uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar op tijdige en volledige uitvoering. Hij maakt hierbij gebruik van analyses en vastleggingen van de zorgverzekeraar.
− Juistheid en volledigheid van de foutentabel inzake de materiële controle De accountant stelt vast dat de bevindingen die uit de uitvoering van het controleplan van de zorgverzekeraar komen juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel. Ook nog niet uitgevoerde materiële controles moeten door de zorgverzekeraar gekwantificeerd worden (zie ook hoofdstuk 2.3.1 van het protocol over onzekerheden) en opgenomen worden in de foutentabel.
− Evaluatie bevindingen De accountant evalueert en weegt de bevindingen van de materiële controle samen met de overige bevindingen per verantwoording. De accountant betrekt het totaal van bevindingen bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-producten.
1. Voor het thema gepast gebruik geldt het volgende: in het document ‘Gepast gebruik – uitgangspunten’, is het volgende uitgangspunt geformuleerd: ‘Het doel van de afspraken is in beginsel niet het sanctioneren van het verleden, maar verbeterafspraken maken voor de toekomst (verbeterplan). Vooraf worden afspraken gemaakt over de eventuele consequenties van het niet halen van deze verbeterafspraken.’ De NZa sluit hierop aan. Voor gepast gebruik is geen zwart-wit normenkader te geven, waardoor het erg complex en juridisch moeilijk te onderbouwen is, om individuele casussen te (moeten) corrigeren. De focus op de toekomst bij gepast gebruik is daarom logischer en draagt bij aan de aandacht voor een betere procesbeheersing.
2. Voor het thema correct registreren en declareren geldt het uitgangspunt dat het vastgestelde Control Framework (de risico- en beheersingsmatrix) leidend is dat tussen zorginstelling en zorgverzekeraar wordt vastgesteld. Hierin worden de risico’s opgenomen en de beheersing voor de midden en hoge risico’s. De zorginstelling is primair verantwoordelijk om aan te tonen of de beheersingsmaatregelen toereikend zijn om de risico’s in voldoende mate te mitigeren.
3. Indien de aanwezige beheersingsmaatregelen de Midden en Hoge risico’s in onvoldoende mate mitigeren moet de zorginstelling een impact-analyse maken. Voor correct registreren en declareren geldt hierbij dat in beginsel gevonden fouten voor het desbetreffende jaar moeten worden gecorrigeerd. De zorgverzekeraar beoordeelt de toereikendheid van de impactanalyse van de zorginstelling en maakt zelf een vertaling naar de mogelijke effecten op de verantwoordingen Zvw.
4. Nieuwe risico’s die (eventueel) opkomen gedurende het onderzoek en dus geen onderdeel uitmaakten van het vastgestelde Control Framework, worden het jaar daarop meegenomen in het control framework. Het gaat hierbij zowel om risico’s die de zorginstelling als de zorgverzekeraar nieuw detecteert. De instelling zal hierbij een impact-analyse moeten maken, waarbij over (eventuele) gevonden fouten hetzelfde geldt als onder punt 3. De zorgverzekeraar beoordeelt de toereikendheid van de impactanalyse van de zorginstelling en maakt zelf een vertaling naar de mogelijke effecten op de verantwoordingen risicoverevening.
5. Representatie: Het uitgangpunt bij Horizontaal Toezicht is dat zorgverzekeraars in representatie werken. Dat wil zeggen dat een eerste zorgverzekeraar o.a. het gesprek aan gaat met de deelnemende instelling over thema’s als risicoclassificatie, risicobeheersing en eventuele aanvullende (of herstellende) werkzaamheden. Een tweede zorgverzekeraar kijkt hierin mee. De zorgverzekeraars voeren onderling een representatie audit uit.