Bijlage 2 Regeling Uitvoeringsverslag en financieel verslag Wlz-uitvoerder: bij Regeling Uitvoeringsverslag en financieel verslag Wlz-uitvoerder

Regeling Uitvoeringsverslag en financieel verslag Wlz-uitvoerder

In deze bijlage staan de resultaatgerichte prestatie-indicatoren beschreven waarvoor de Wlz-uitvoerder gegevens moet leveren op basis van artikel 4.5 van de Regeling uitvoeringsverslag en financieel verslag Wlz-uitvoerder. De prestatie-indicator Telefonische bereikbaarheid wordt gerekend tot doel D. Cliënt kan bewuste keuze maken tussen vormen van zin (zorg-in-natura) en pgb en tussen zorgaanbieders; in het bijzonder D.3. Uitkomsten op de indicator geven de inspanningen van de Wlz-uitvoerder aan om verzekerden te ondersteunen bij het kiezen. Het doel is veel breder dan deze indicatoren. De prestatie-indicator bestaat uit twee onderdelen. Periodiciteit: De meting vindt tenminste eenmaal per jaar plaats aan de hand van alle in het verslagjaar binnengekomen gesprekken. Resultaatgerichte indicator Percentage 2016 Telefonische bereikbaarheid Service level Bron: NZa De prestatie-indicatoren gericht op de toekenning van pgb, geven enkele resultaten weer van de inspanning van de Wlz-uitvoerders bij doel E: Cliënt krijgt gedurende looptijd indicatie tijdig en in continuïteit zorg die voor hem doelmatig is; in het bijzonder subdoel E.4: Cliënt die een pgb heeft aangevraagd, krijgt tijdig en cliëntgericht een juiste beschikking over toekenning (pgb). Er zijn bij dit doel twee indicatoren van belang. Er wordt gebruik gemaakt van de uniforme, onafhankelijke cliëntenraadpleging die alle Wlz-uitvoerders die ook als zorgkantoor zijn aangewezen, iedere twee jaar onder pgb-houders laten uitvoeren door een onderzoeksbureau. De score voor elk deelonderwerp wordt op één cijfer achter de komma weergegeven. De meting vindt iedere twee jaar plaats. Als in het verslagjaar geen meting heeft plaatsgevonden, worden er geen uitkomsten op deze indicator in het uitvoeringsverslag opgenomen. Doorlooptijd van de afhandeling van een pgb-aanvraag in kalenderdagen vanaf de datum van de pgb-aanvraag van nieuwe pgb-houders tot aan de datum van de afgifte van de toekenningsbeschikking pgb door het zorgka

• a. Telefonische bereikbaarheid: het percentage opgenomen gesprekken ten opzichte van het totaal aantal binnengekomen gesprekken.
• b. Service level: het percentage gesprekken dat binnen 30 seconden wordt opgenomen ten opzichte van het totaal aantal binnengekomen gesprekken.
• – Onderdelen a en b: de telefonische bereikbaarheid geldt zowel voor zin als voor pgb; er wordt geen uitsplitsing naar leveringsvorm gemaakt.
• – onderdelen a en b: betreffen ieder die het zorgkantoor telefonisch wil bereiken;
• – onderdeel b: de gehanteerde wachttijd betreft het aantal seconden tussen het tot stand komen van de verbinding en het starten van het gesprek.
• – de datum van binnenkomst van de indicatie met gewenste leveringsvorm pgb bij het zorgkantoor via het IO31 bericht; of
• – de datum waarop het zorgkantoor de leveringsvorm op verzoek van de cliënt omzet in pgb.
• 1. In de berekening van de aantallen per categorie doorlooptijd worden van de pgb-aanvragen alleen die afgehandelde aanvragen meegenomen die in het verslagjaar daadwerkelijk resulteerden in een toekenningsbeschikking voor pgb ten laste van de Wlz. Afwijzingen tellen niet mee.
• 2. De budgettoekenning moet IN het verslagjaar zijn voltooid; dat wil zeggen de beschikking over het toekennen van pgb moet IN het verslagjaar zijn afgegeven. Bereken van dat moment de doorlooptijden terug.
• 3. In de berekening van de aantallen per categorie doorlooptijd worden de pgb-aanvragen die zijn gestart vóór het jaar dat voorafgaat aan het verslagjaar, niet meegenomen.
• – Aantal urgent wachtende cliënten per sector en soort zorg op meetmoment t zoals opgenomen in de AW317, gedeeld door de bemiddelingsdruk.
• – Aantal actief wachtende cliënten per sector en soort zorg op meetmoment t zoals opgenomen in de AW317, gedeeld door de bemiddelingsdruk.
• – Aantal wachtende cliënten: aantal actief en urgent wachtende cliënten per sector en soort zorg, opgenomen in de AW317 op meetmoment t.
• – Actief wachtende cliënt: een cliënt die een indicatiebeschikking voor zorg met verblijf heeft, die overal (bij alle zorgaanbieders) de geïndiceerde zorg wil ontvangen, maar die één of meerdere in de indicatie aangewezen zorgeenheden (reguliere of alternatieve zorg) niet ontvangt. De cliënt wacht buiten zijn/haar wil. Een actief wachtende cliënt kan ter overbrugging wel een andere dan de geïndiceerde vorm van zorg ontvangen, of een deel van de geïndiceerde zorg.
• – Urgent wachtende cliënt: is actief wachtend én ontvangt geen enkele vorm van zorg.
• – Bemiddelingsdruk: het aantal cliënten dat in de afgelopen 12 maanden in zorg is genomen (waarvoor een MAZ is ontvangen) waardoor de status actief wachtend is komen te vervallen.
• – Soort zorg: intramurale zorg respectievelijk extramurale zorg;
• – Sector: verpleging en verzorging, gehandicaptenzorg, geestelijke gezondheidszorg;
• – De sectorindeling: is gebaseerd op de eerste grondslag van de indicatie; zorgkantoorregio.
• – Aantallen cliënten: het betreft hier uitsluitend cliënten die in zorg zijn gemeld, vanuit de wachtstatus Actief Wachtend per zorgkantoor en waarbij de wachtstatus Actief Wachtend is vervallen;
• – Treeknorm: de maximale aanvaardbare wachttijd voor het ontvangen van Wlz-zorg.
• – Wachttijd: de tijd die verstrijkt tussen het moment dat iemand zich met een bepaalde zorgbehoefte (indicatie) meldt bij het zorgkantoor of bij een zorgaanbieder en de wachtstatus Actief Wachtend krijgt toegewezen tot aan het moment dat deze zorg daadwerkelijk ontvangen wordt;
• – Actief wachtende cliënt: een cliënt die de geïndiceerde zorg wil ontvangen, maar die één of meerdere toegewezen zorgeenheden (reguliere of alternatieve zorg) niet ontvangt. De cliënt wacht buiten zijn/haar wil. Een actief wachtende cliënt kan ter overbrugging wel een andere dan de geïndiceerde vorm van zorg ontvangen, of een deel van de geïndiceerde zorg.
• – het totaal aantal spoedopnamen;
• – het aantal tijdig gerealiseerde spoedopnamen.
• – Spoedopname: volgens de algemene definitie van het Handboek Spoedzorg van ZN. De spoedopname waarvoor het zorgkantoor verantwoordelijk is kan zowel binnen als buiten de eigen zorgkantoorregio plaatsvinden.
• – De dag van aanmelding spoedopname: dag waarop cliënt wordt aangemeld voor spoedopname bij de (dienstdoende) bemiddelaar. Deze gegevens worden bij elke spoedaanmelding geregistreerd door de bemiddelaar. Wie deze bemiddelaar naar spoedopname is zal per regio verschillen en eventueel rouleren, bijvoorbeeld het zorgkantoor, een coördinerende externe partij of een zorgaanbieder.
• – Realisatie van spoedopname: de dag waarop de spoedplek daadwerkelijk beschikbaar is voor spoedopname van de cliënt. Het moment waarop de spoedplek wordt gevonden en vastgelegd is, is niet leidend. Het gaat om de dag, waarop de spoedplek volgens de vastlegging beschikbaar komt bij de spoedzorgbemiddelaar. Ook kan de dag van daadwerkelijke spoedopname, op verzoek van cliënt, afwijken van de dag van realisatie. Deze eventuele vertraging is niet van invloed op de beoordeling of spoedopname op de volgende dag, respectievelijk de tweede volgende dag is gerealiseerd.
• – door het zorgkantoor aangewezen zorgaanbieder crisiszorg v&v;
• – door het zorgkantoor aangewezen regisseur crisisopname ghz;
• – andere door het zorgkantoor expliciet aangewezen crisisregisseur v&v en/of ghz.
• a. Percentage van de cliënten die na beëindiging van de contractuele relatie tussen een zorgaanbieder en het zorgkantoor zonder onderbreking passende zorg (zowel verblijf als VPT/MPT) heeft gekregen en zodoende niet op een wachtlijst is gekomen. Als de indicator niet 100% is dan betekent het dat een cliënt nog op de wachtlijst (zowel wens- als actief-wachtend) staat. In dit geval moet het zorgkantoor aantonen welke bemiddelingsacties ondernomen zijn, om deze cliënt(en) toch in zorg te krijgen.
• b. Het aantal door het zorgkantoor bevoorschotte maanden van de zorgaanbieder waarvan het contract is beëindigd, waarin de levering volgens de materiële controle te kort schoot.
• – Teller van de indicator: de cliënten die op het moment van algehele stopzetting zorgverlening door de aanbieder na beëindiging van de contractuele relatie tussen zorgkantoor en zorgaanbieder een geldige MAZ hebben voor passende zorg en niet op een wachtlijst.
• – Noemer van de indicator: alle cliënten die op het moment van algehele stopzetting zorgverlening door de aanbieder zorg ontvingen van de zorgaanbieder.
• – Meetmoment: over een periode van een maand na algehele stopzetting zorgverlening als gevolg van de beëindiging van de contractuele relatie wordt in iWLZ vastgesteld of passende zorg voor de cliënten continue is doorgelopen en of de cliënt wel of niet op een wachtlijst terecht is gekomen.Deze indicator wordt op 3 tijdstippen gemeten na algehele stopzetting van zorgverlening als gevolg van afloop van de contractuele relatie:
• • terstond: op de datum van de algehele stopzetting van zorg;
• • op 15 dagen na de datum van de algehele stopzetting van zorg;
• • op de laatste dag van de maand na de datum van de algehele stopzetting van zorg
• – Algehele stopzetting: cliënten die na het beëindigen van de contractuele relatie met de zorgaanbieder ex artikel 4.2.2. lid 5 van de Wlz gebruik blijven maken van de zorg van de betreffende aanbieder vallen buiten dit begrip en tellen niet mee voor de berekening van de indicator.
• – Passende zorg: de cliënt ontvangt
• • zorg conform zijn indicatie en gewenste leveringsvorm, dan wel
• • in afwijking van de indicatie: na instemming van cliënt en zorgkantoor zorg volgens de omzettingstabel van het inkoopbeleid van ZN, dan wel
• • in afwijking van de gewenste leveringsvorm: na instemming van cliënt en zorgkantoor een alternatieve leveringsvorm.
• – Instelling: instelling op AGB code niveau
• – De meting vindt plaats bij de cliënten van alle zorgaanbieders in het werkgebied van de Wlz-uitvoerder die als zorgkantoor is aangewezen, die in het verslagjaar waarvan het contract in het verslagjaar is beëindigd.
• – De meting vindt plaats in het werkgebied van de Wlz-uitvoerder die als zorgkantoor is aangewezen, per zorgaanbieder waarvan het contract in het verslagjaar is beëindigd.
• – De datum van beëindiging van de contractuele relatie is maatgevend voor het jaar waarin deze indicator meetelt.
• – Als in het werkgebied de contractuele relatie met méér dan een zorgaanbieder wordt beëindigd, worden de uitkomsten samengenomen.
• 1. Pgb-kosten afgezet tegen totale kosten in de regio Teller: totaal door het zorgkantoor toegekende pgb-budgetten aan cliënten op jaarbasis in jaar t. Noemer: de totale Wlz-kosten (Zorg in natura en pgb) in de regio in jaar t.
• 2. Zin intramuraal laag ZZP afgezet tegen totale kosten in de regio Teller: totaal aan goedgekeurde AW319-declaraties voor de prestatiecodes ‘zzp-laag’ (zie ...) met zorgleveringsdatum in jaar t van instellingen die voor regio X zijn gecontracteerd. Noemer: totale Wlz-kosten (Zorg in natura en pgb) in de regio in jaar t.
• 3. Zin intramuraal hoog ZZP afgezet tegen totale kosten in de regio Teller: totaal aan goedgekeurde AW319-declaraties voor de prestatiecodes ‘zzp-hoog’ (zie ...) met zorgleveringsdatum in jaar t van instellingen die voor regio X zijn gecontracteerd. Noemer: totale Wlz-kosten (Zorg in natura en pgb) in de regio in jaar t.
• 4. Zin Vpt/Mpt laag ZZP afgezet tegen totale kosten in de regio Teller: totaal aan goedgekeurde AW319-declaraties voor de prestatiecodes ‘vpt-laag’ (zie ...) met zorgleveringsdatum in jaar t van instellingen die voor regio X zijn gecontracteerd. Noemer: totale Wlz kosten (Zorg in natura en pgb) in de regio in jaar t.
• 5. Zin Vpt hoog ZZP afgezet tegen totale kosten in de regio Teller: totaal aan goedgekeurde AW319-declaraties voor de prestatiecodes ‘vpt-hoog’ (zie ...) met zorgleveringsdatum in jaar t van instellingen die voor regio X zijn gecontracteerd. Noemer: totale Wlz kosten (Zorg in natura en pgb) in de regio in jaar t.
• 1. De kosten van uitvoering van de Wlz in de regio(’s) in een specifiek jaar waarbinnen de Wlz-uitvoerder werkzaamheden verricht voor zorg in natura en pgb, gedeeld door het gemiddeld aantal inwoners in diezelfde regio(‘s) in dezelfde tijdsperiode.
• 2. De kosten van uitvoering van de Wlz in de regio(’s) in een specifiek jaar waarbinnen de Wlz-uitvoerder werkzaamheden verricht voor zorg in natura en pgb, gedeeld door het gemiddeld aantal Wlz-geïndiceerden in diezelfde regio(‘s) in dezelfde tijdsperiode.
• – De kosten van uitvoering: de uitvoeringskosten van de Wlz-uitvoerder in jaar t, zoals opgenomen in de jaarrekening van de Wlz-uitvoerder.
• – Aantal inwoners: het gemiddeld aantal inwoners met een adres volgens de Basisregistratie Personen dat gerekend moet worden tot de regio(‘s) waarvoor de Wlz-uitvoerder werkzaam is, welk inwonertal door het Zorginstituut Nederland wordt gehanteerd bij de vaststelling van het beheerskostenbudget Wlz-uitvoerder voor de functie van Zorgkantoor zoals beschreven in artikel 4.4. van het Besluit Wfsv.
• – Aantal Wlz-geïndiceerden: het gemiddeld aantal inwoners met een adres volgens de Basisregistratie Personen dat gerekend moet worden tot de regio(‘s) waarvoor de Wlz-uitvoerder werkzaam is en die een indicatie-beschikking van het CIZ hebben ontvangen.
• Tijdige indiening van de declaratie op cliëntniveau: binnen 17 werkdagen volgend op de maand waarin de zorg is geleverd.
• Zorgaanbieder: zorgaanbieder op NZa-rekenstaatniveau.
• 1. Selecteer per zorgaanbieder die tot het desbetreffende zorgkantoor behoort het eerst aangeleverde declaratiebericht voor een bepaalde declaratieperiode (maand-jaar combinatie). Bijvoorbeeld zorgaanbieder levert in februari 2016 2 declaratieberichten aan voor de declaratieperiode 1-1-2016 t/m 31-1-2016. Het eerste bericht met alle declaratieregels van januari 2016 op 1-2-2016 en het tweede bericht met correcties op 26-2-2016. In dit geval wordt het bericht van 1-2-2016 geselecteerd.
• 2. Bepaal voor de geselecteerde berichten hoeveel van deze berichten tijdig zijn, maximaal 17 werkdagen na de declaratieperiode (maand-jaar combinatie) vastgelegd. Bijvoorbeeld: voor januari 2016 zijn de berichten tijdig indien deze uiterlijk op 23-2-2016 zijn aangeleverd. Het geselecteerde bericht van deze zorgaanbieder is dus tijdig.
• 3. Deel het aantal zorgaanbieders met tijdige berichten door het totaal aantal zorgaanbieders dat berichten heeft aangeleverd over de betreffende maand-jaar combinatie. Resultaat is bijvoorbeeld: er zijn 95 zorgaanbieders die in februari 2016 tijdig hebben aangeleverd voor januari 2016 en 100 zorgaanbieders die in totaal voor januari 2016 hebben aangeleverd. Hiermee voldoet dit zorgkantoor aan de norm voor januari 2016.
• 1. Selecteer per zorgaanbieder die tot het desbetreffende zorgkantoor behoort, alle aangeleverde declaratieregels per maand-jaar-combinatie. Bijvoorbeeld: in februari 2016 zijn er 10 declaratieregels door een zorgaanbieder aangeleverd.
• 2. Bepaal per zorgaanbieder hoeveel van het totaal aantal aangeleverde declaratieregels in een maand-jaar-combinatie voor deze zorgaanbieder zijn afgekeurd. Bijvoorbeeld: van de in februari 2016 aangeleverde declaratieregels zijn voor de zorgaanbieder bij punt 1 twee (2) declaratieregels afgekeurd.
• 3. Bepaal per zorgaanbieder per maand-jaar combinatie of het goedkeuringspercentage minimaal 80% is. Bij de zorgaanbieder van punt 1 en 2 is dit (10-2)/10 = 80%. Deze zorgaanbieder voldoet dus aan de eis dat minimaal 80% juist moet zijn gedeclareerd.
• 4. Bereken voor het zorgkantoor: het aantal zorgaanbieders dat minimaal 80% juist heeft gedeclareerd in de betreffende maand-jaar-combinatie en deel dit door het totaal aantal zorgaanbieders dat heeft gedeclareerd in de maand-jaar-combinatie. In dit voorbeeld bij dit zorgkantoor zijn er 99 zorgaanbieders die minimaal 80% juist hebben gedeclareerd t.o.v. 100 zorgaanbieders totaal. Het zorgkantoor voldoet voor februari 2016 hiermee aan de norm.
• Tijdige verwerking van goedgekeurde declaraties op cliëntniveau: leidt tot de aanmaak van een retourbestand binnen 15 werkdagen nadat de declaratie door VECOZO is ontvangen en technisch correct bevonden.
• 1. Selecteer alle in de betreffende maand-jaar combinatie aangeleverde declaratieberichten. Bijvoorbeeld er zijn in februari 2016 in totaal 100 berichten aangeleverd.
• 2. Bepaal voor elk geselecteerde bericht hoeveel van deze berichten tijdig zijn afgehandeld. Berekening: aanmaakdatum retourbestand minus- aanleverdatum declaratiebericht. Datum retourbestand mag maximaal 15 werkdagen na de aanleverdatum liggen om tijdig te zijn. Bijvoorbeeld: van de in februari 2016 aangeleverde berichten zijn 99 berichten binnen 15 werkdagen afgehandeld
• 3. Deel het aantal tijdig afgehandelde berichten door het totaal aantal geselecteerde berichten dat in de betreffende per maand-jaar combinatie is aangeleverd. Op basis van het voorbeeld in punt 1 en 2 is de uitkomst 99 / 100 waarmee voor februari 2016 wordt voldaan aan de norm.
• 1. Selecteer alle in de betreffende maand-jaar combinatie aangeleverde declaratieberichten. Bijvoorbeeld: er zijn in februari 2016 in totaal 100 berichten aangeleverd.
• 2. Beoordeel voor elk geselecteerd bericht of de declaratieregels in het bericht terecht zijn goedgekeurd dan wel terecht zijn afgekeurd.
• 3. Deel het aantal berichten waarvan alle declaratieregels terecht zijn goedgekeurd dan wel terecht zijn afgekeurd door het totaal aantal geselecteerde berichten per maand-jaar combinatie. Bijvoorbeeld in februari 2016 zijn 100 berichten aangeleverd, waarvan bij 99 berichten de afhandeling van alle declaratieregels correct was. Hiermee voldoet het zorgkantoor aan de norm voor februari 2016.
• 1. Selecteer alle in de betreffende maand-jaar combinatie aangeleverde declaratieberichten. Bijvoorbeeld: er zijn in februari 2016 in totaal 100 berichten aangeleverd.
• 2. Vergelijk voor elk geselecteerd bericht of de totaaltelling van het aantal aangeleverde declaratieregels in het bericht gelijk is aan het totaal aantal goedgekeurde declaratieregels + aantal afgekeurde declaratieregels van dat betreffende bericht.
• 3. Deel het aantal berichten waarbij de telling overeenkomt door het/ totaal aantal geselecteerde berichten per maand-jaar combinatie. Bijvoorbeeld in februari 2016 zijn er 100 berichten aangeleverd, waarvan bij 99 berichten de telling overeenkomt. Hiermee voldoet het zorgkantoor aan de norm voor februari 2016.
• Ontvangstdatum factuur: de datum waarop de factuur gestempeld of ingelezen is door het zorgkantoor.
• Betaaldatum factuur: de werkelijke datum waarop het zorgkantoor het geld heeft overgemaakt of de datum betaalbaarstelling CAK.
• Doorlooptijd: het aantal dagen tussen de ontvangstdatum van de goedgekeurde factuur en de betaaldatum.
• Klacht: elke uiting van onvrede door een verzekerde.
• Startdatum voor klachtbehandeling: de ontvangstdatum van de klacht. Deze wordt door het zorgkantoor voor elke klacht vastgelegd.
• Schriftelijk ingediende klachten: klachten die per brief of per email worden ingediend.
• Ontvangstbevestiging: de schriftelijke reactie van het zorgkantoor na het ontvangen van de klacht dat de klacht door het zorgkantoor is ontvangen en in behandeling is genomen. De ontvangstbevestiging moet binnen drie weken plaatsvinden.
• Klacht: elke uiting van onvrede door een verzekerde.
• Startdatum voor klachtbehandeling: de ontvangstdatum van de klacht. Deze wordt door het zorgkantoor voor elke klacht vastgelegd;
• Schriftelijk ingediende klachten: klachten die per brief of per email worden ingediend.
• Klacht: elke uiting van onvrede door een verzekerde.
• Schriftelijk ingediende klachten: klachten die per brief of per email worden ingediend.
• Klacht: elke uiting van onvrede door een verzekerde.
• Schriftelijk ingediende klachten: klachten die per brief of per email worden ingediend.
• Kennisgeving: schriftelijke kennisgeving, waarin het zorgkantoor standaard vermeldt bij welke ombudsman en binnen welke termijn de klager vervolgens een verzoekschrift kan indienen. Daarbij geeft hij aan binnen welke termijn dit moet gebeuren.
• Bezwaarschrift: Het vragen van een voorziening tegen een besluit bij het bestuursorgaan dat het besluit heeft genomen.
• Startdatum voor de behandeling van het bezwaarschrift: de ontvangstdatum van het bezwaarschrift. Deze wordt door het zorgkantoor voor elk bezwaarschrift vastgelegd.
• Schriftelijk ingediende bezwaarschriften: Bezwaarschriften die per brief of per email worden ingediend.
• Ontvangstbevestiging: De schriftelijke reactie van het zorgkantoor na het ontvangen van het bezwaarschrift dat het bezwaarschrift door het zorgkantoor is ontvangen en in behandeling is genomen. De ontvangstbevestiging moet binnen drie weken plaatsvinden.
• Bezwaarschrift: Het vragen van een voorziening tegen een besluit bij het bestuursorgaan dat het besluit heeft genomen.
• Startdatum voor de behandeling van het bezwaarschrift: de ontvangstdatum van het bezwaarschrift. Deze wordt door het zorgkantoor voor elk bezwaarschrift vastgelegd.
• Schriftelijk ingediende bezwaarschriften: Bezwaarschriften die per brief of per email worden ingediend.
• Bezwaarschrift: Het vragen van een voorziening tegen een besluit bij het bestuursorgaan dat het besluit heeft genomen.
• Schriftelijk ingediende bezwaarschriften: Bezwaarschriften die per brief of per email worden ingediend.
• Bezwaarschrift: Het vragen van een voorziening tegen een besluit bij het bestuursorgaan dat het besluit heeft genomen.
• Schriftelijk ingediende bezwaarschriften: Bezwaarschriften die per brief of per email worden ingediend.