Bijlage 5 Nadere regel ‘Gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg’: privacyverklaring

Nadere regel ‘Gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg’

Ondergetekenden: [patiënt: Naam] ................................................... [patiënt: Geboortedatum verzekerde] ................................................... [patiënt: Verzekerdenummer] ................................................... [patiënt: BSN] ................................................... [dbc-traject: Openingsdatum] ................................................... en [zorgaanbieder: Naam praktijk/instelling] ................................................... [zorgaanbieder: Naam uitvoerder] ................................................... [zorgaanbieder: Adres] ................................................... [zorgaanbieder: AGB-code praktijk/instelling] ................................................... [zorgaanbieder: AGB-code uitvoerder] ................................................... verklaren: PLAATS: ................................................... DATUM: ................................................... Handtekening patiënt Handtekening zorgaanbieder

• 1. Dat tussen partijen een behandelrelatie is aangegaan, waarvoor de zorgaanbieder een tarief in rekening wenst te brengen overeenkomstig de Wet marktordening gezondheidszorg.
• 2. Dat de patiënt er uit oogpunt van bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer bezwaar tegen heeft, dat gegevens die te herleiden zijn tot een door de zorgaanbieder met betrekking tot de patiënt gestelde diagnose, op de declaratie worden vermeld.
• 3. Dat de zorgaanbieder, in overeenstemming met artikel 3.5 van de Nadere regel gespecialiseerde ggz, vermelding van de onder 2 vermelde gegevens achterwege zal laten.
• 4. Dat de patiënt er uit oogpunt van bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer bezwaar tegen heeft, dat mds-gegevens als bedoeld in artikel 5 van de Nadere regel ‘Verplichte aanlevering minimale dataset gespecialiseerde ggz’, aan DIS worden aangeleverd.
• 5. Dat de zorgaanbieder, in overeenstemming met artikel 6 van de Nadere regel ‘Verplichte aanlevering minimale dataset gespecialiseerde ggz’, de aanlevering van de onder 4 bedoelde mds-gegevens aan DIS achterwege zal laten.