Bijlage I Regeling aanvraag- en veilingprocedure vergunningen voor digitale radio-omroep DAB+ laag 4: behorend bij artikel 3, zevende lid

Regeling aanvraag- en veilingprocedure vergunningen voor digitale radio-omroep DAB+ laag 4

Ondergetekende, bevoegd op grond van het bij deze aanvraag overgelegde uittreksel uit het handelsregister, de overgelegde statuten en/of de overgelegde volmacht, verklaart dat de informatie die in deze aanvraag is verstrekt juist en volledig is. Naam: .... Plaats: ..... Datum: ..... Handtekening: ..... Bij de aanvraag wordt gevoegd: Opgave van degene(n) die bevoegd is (zijn) om de aanvrager rechtsgeldig te vertegenwoordigen in verband met deze aanvraag en alle handelingen gedurende de veilingprocedure, met opgave van eventuele beperkingen met betrekking tot die vertegenwoordigingsbevoegdheid. Indien de vertegenwoordigingsbevoegdheid niet blijkt uit het handelsregister of een daarmee vergelijkbaar register, maar uit een volmacht, moet een kopie van de volmacht worden bijgevoegd. Indien de vertegenwoordigingsbevoegdheid blijkt uit de statuten, wordt het betrokken artikelnummer van de statuten vermeld. Naam: ..... Volledige voornamen: ..... Functie bij aanvrager: ..... Soort identiteitsbewijs: ..... Nummer identiteitsbewijs: ..... Vertegenwoordigingsbevoegdheid: ..... Opgave van beperkingen van bevoegdheid: ..... Bevoegdheid en beperkingen blijken uit: ..... Handtekening: ..... Naam: ..... Volledige voornamen: ..... Functie bij aanvrager: ..... Soort identiteitsbewijs: ..... Nummer identiteitsbewijs: ..... Vertegenwoordigingsbevoegdheid: ..... Opgave van beperkingen van bevoegdheid: ..... Bevoegdheid en beperkingen blijken uit: .... Handtekening ..... Naam: ..... Volledige voornamen: ..... Functie bij aanvrager: ..... Soort identiteitsbewijs: ..... Nummer identiteitsbewijs: ..... Vertegenwoordigingsbevoegdheid: ..... Opgave van beperkingen van bevoegdheid: ..... Bevoegdheid en beperkingen blijken uit: ..... Handtekening ..... Naam: ..... Volledige voornamen: ..... Functie bij aanvrager: ..... Soort identiteitsbewijs: ..... Nummer identiteitsbewijs: ..... Vertegenwoordigingsbevoegdheid: ..... Opgave van beperkingen van bevoegdheid: ..... Bevoegdheid en beperkingen blijk

• a) Statutaire naam aanvrager: .....
• b) Rechtsvorm, met vermelding van het recht van het land dat deze rechtsvorm beheerst (bijvoorbeeld Besloten vennootschap naar Nederlands recht’): ....
• c) Vestigingsplaats, en als deze niet dezelfde zijn, de statutaire zetel en de zetel van het hoofdbestuur: ....
• d) (Een beschrijving van) Het doel en van de feitelijke werkzaamheden van de aandeelhouders van de aanvrager, voor zover deze aandeelhouders rechtspersonen zijn: .....
• e) Nummer van inschrijving in het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register: .....
• f) Land van inschrijving in het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register: .....
• g) Beherende instantie van het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register: ....
• h) E-mailadres: .....
• i) Het telefoonnummer waarop in geval van bijzondere omstandigheden als bedoeld in artikel 18 van de Regeling aanvraag- en veilingprocedure vergunningen voor digitale radio-omroep DAB+ laag 4 (hierna: de Regeling) de vertegenwoordigingsbevoegden, bedoeld in onderdeel B.2, tijdens de veiling bereikbaar is: .....
• j) Recente uittreksels van de aanvrager uit het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register, niet ouder dan een maand gerekend vanaf de datum van indiening van de aanvraag;
• k) Statuten van de aanvrager;
• l) De ingevolge de Regeling vereiste ondertekende verklaringen, overeenkomstig bijlagen III en IV van de Regeling (zie de artikelen 7 en 10 van de Regeling);
• m) Een kopie van de toestemming van het Commissariaat voor de Media, bedoeld in artikel 3.1 van de Mediawet 2008 (zie artikel 8 van de Regeling).
• (i) de informatie die in deze aanvraag is verstrekt onder B.1, sub a, b, c, e, f, g en k, B.3.1, B.3.2, B.3.3 en B.3.6 door hem is geverifieerd en juist en volledig is bevonden;
• (ii) dat de informatie die in deze aanvraag is verstrekt onder B.1, sub j, B.3.4, B.3.5 en B.3.7 door hem naar beste kunnen is geverifieerd en naar zijn oordeel juist en volledig is;
• (iii) de personen genoemd bij B.2 door hem/haar zijn geïdentificeerd in persoon, volgens de regels van de Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme, ten behoeve van de minister, ten bewijze waarvan een kopie van het identiteitsbewijs aan de hand waarvan verificatie van de identiteit heeft plaatsgevonden hierbij wordt gevoegd, en dat die personen in zijn bijzijn zijn/haar handtekening heeft geplaatst bij B.2.