Bijlage 1 Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2017: algemeen

Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2017

De begrippen die in artikel 1.1.1 van de Wet langdurige zorg (Wlz) en artikel 1.1.1 van het Besluit langdurige zorg (Blz) zijn geschreven, zijn ook op deze beleidsregels van toepassing. Onderstaande definities zijn op alle bijlagen bij de beleidsregels indicatiestelling Wlz van toepassing. De behoefte aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid zoals bedoeld in artikel 3.2.1. van de Wlz is blijvend, dat wil zeggen van niet voorbijgaande aard. Eventuele functionele verbeteringen kunnen het beperkingenbeeld van verzekerde niet zodanig wijzigen dat de behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid vervalt. Ernstig nadeel voor verzekerde, als bedoeld in artikel 3.2.1 lid 2 sub c Wlz, betekent dat als gevolg van met zijn grondslag samenhangende fysieke problemen of zware regieproblemen, er een situatie kan ontstaan waarin verzekerde: Uit de Memorie van toelichting blijkt dat bij ‘ernstig nadeel voor de verzekerde’ sprake moet zijn van een te verwachten risico dat deze verzekerde het ernstig nadeel zal overkomen. Dit wil zeggen dat het om een reëel risico moet gaan, dat gebaseerd is op onderbouwde verwachtingen voor deze verzekerde. De enkele mogelijkheid dat een bepaald gevaar bestaat of dat een bepaald gevaar relatief vaak voorkomt bij mensen met een bepaalde aandoening, is op zichzelf niet genoeg. Acute verslechtering van de toestand van de verzekerde die onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk maakt. Het kan hierbij gaan om fysieke of gedragsproblemen. Fysieke problemen hebben betrekking op beperkingen als gevolg van stoornissen in de fysiologische functies of anatomische eigenschappen van het houdings- of bewegingsapparaat (bot-spierstelsel, gewrichten en bindweefsel) of de inwendige organen dan wel stoornissen in de motorische en sensibele functies van het zenuwstelsel. De dagelijkse verzorging en opvoeding die (pleeg)ouders/wettelijk vertegenwoordigers aan kinderen geacht worden te bieden (zie bijlage 3 Gebruikelijke zorg).

• a. zich maatschappelijk ten gronde richt of dreigt te richten,
• b. zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen,
• c. ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen,
• d. ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt.
• a. Een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstellingen.
• b. Een organisatorisch verband dat gevestigd is buiten het grondgebied van het Europees deel van Nederland en overeenkomstig de daar geldende wetgeving rechtmatig gezondheidszorg verstrekt als bedoeld bij of krachtens artikel 3.1.1. Wlz.
• a. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat de verzekerde zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft.
• b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
• 1. een somatische (SOM) of psychogeriatrische (PG) aandoening of beperking,
• 2. een verstandelijke (VG), lichamelijke (LG) of zintuiglijke (ZG) handicap.
• 1. De relevante ziekten, aandoeningen en/of stoornissen en beperkingen van de verzekerde. Daarbij wordt ook meegenomen een eventueel lopende behandeling en de ziektebiografie van verzekerde.
• 2. De objectieve aard en de mate van de beperkingen van de verzekerde2Soms kan het nodig zijn de invloed van de omgeving (gebouwde of sociale omgeving) te betrekken bij het objectiveren van de beperkingen. De omgeving kan zowel beperkingen van de verzekerde compenseren waardoor ze minder ernstig lijken, als ook ongunstige invloed hebben op de mogelijkheden en ontwikkeling van de verzekerde.. Daarbij gaat het om beperkingen van activiteiten, die relevant zijn in relatie tot de zorgvraag. De verwachte duur van de beperkingen wordt ook onderzocht.
• 3. Aan de hand van het onderzoek naar ziekte/aandoening/stoornis en de beperkingen bepaalt het CIZ de grondslag.
• a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
• b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
• 1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
• 2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
• • Kinderen met zwaar complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap, die als gevolg van deze problematiek een behoefte hebben aan verzorging of verpleging en waarbij permanent toezicht noodzakelijk is. Het gaat hierbij om onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende de gehele dag met betrekking tot fysieke functies, waarbij de ouders/hulpverleners actief de vitale lichaamsfuncties van het kind moeten controleren. Het gaat bijvoorbeeld om actieve controle van de ademhaling, het slikken, een bewustzijnsdaling, inwendige- of onderhuidse bloedingen, de bloeddruk en de lichaamstemperatuur. Bij afwijkingen moet direct worden ingegrepen omdat anders gevaar ontstaat. Het gaat bij dit gevaar met name om acute zuurstofdaling veroorzaakt door bijvoorbeeld een ademstilstand of een obstructie van de ademhaling, het optreden van een zwaar epileptisch insult of een shock. Voorbeelden van tijdig ingrijpen zijn het toedienen van (extra) zuurstof, uitzuigen, het toedienen van medicatie en reanimeren. Bij permanent toezicht hoeft niet altijd sprake te zijn van verpleegkundige handelingen, maar het gaat om permanent toezicht (actieve observatie) gericht op de vitale lichaamsfuncties.
• • Kinderen met lichtere complexe problematiek of een lichamelijke handicap, waarbij een of meer specifieke verpleegkundige handelingen nodig zijn en waarbij zorg voortdurend in de nabijheid nodig is. Bij deze kinderen moet de zorg weliswaar gedurende de gehele dag in de nabijheid beschikbaar zijn, maar daarbij is geen permanente actieve observatie nodig. Het gaat dus om een vorm van beschikbaarheid van zorg die voor een groot deel bestaat uit meer passief toezicht. De zorg is echter wel nodig op zowel geplande als ongeplande zorgmomenten. Bij de specifieke verpleegkundig handelingen, gaat het om handelingen als het toedienen van zuurstof, aan- en afkoppelen beademingsapparatuur, toediening van intraveneuze medicatie toediening of parenterale voeding, verwisselen van canules en openhouden en doorspoelen van katheters en dergelijke.
• • Als de verzekerde voorafgaand aan de palliatief terminale zorg nog geen Wlz-indicatie voor een zorgprofiel had, valt de zorg onder de zorgverzekeringswet (artikel 3.1.5 sub a Blz).
• • Als de verzekerde voorafgaand aan de palliatief terminale zorg wel een Wlz-indicatie voor een zorgprofiel5Verzekerden als bedoeld in artikel 11.1.1, derde lid van de Wlz (verzekerden met een ‘laag’ zorgprofiel/ZZP) worden beschouwd als verzekerden met een Wlz-indicatie indien zij zijn opgenomen in een Wlz-instelling. Als deze verzekerden hun zorg thuis via de Wmo 2015 of hun zorgverzekering ontvangen, worden zij beschouwd als verzekerden zonder Wlz-indicatie. had geldt dat de palliatief terminale zorg uit de Wlz wordt geleverd. Dit ongeacht waar de verzekerde deze zorg wil ontvangen. Zie verder onder ‘Specifieke criteria voor het bepalen van het passende zorgprofiel’ en zorgprofiel ‘VV beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale zorg’.
• • De indicatie van een verzekerde die al een Wlz-indicatie heeft, blijft van kracht als deze verzekerde forensische zorg opgelegd krijgt.
• • Het CIZ indiceert niet voor Wlz-zorg voor een verzekerde bij wie forensische zorg is opgelegd en die tijdens de tenuitvoerlegging van de forensische zorg een aanvraag doet voor Wlz-zorg. De forensische zorg voorziet in de zorgbehoeft.
• a. tijdelijk behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid, of
• b. volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van een onder de Jeugdwet aangevangen behandeling met verblijf (Artikel 3.2.1 lid 3 Wlz).
• 1. er is een noodzaak van invasieve beademing, of
• 2. er is een noodzaak van non-invasieve beademing, of
• 3. er is recht op een zorgprofiel ‘VG wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging’ (voorheen VG5) en er is sprake van een noodzaak tot permanent toezicht vanwege zwaar complexe somatische problematiek, of
• 4. er is recht op een zorgprofiel ‘VG wonen met begeleiding en volledige verzorging en verpleging’ (voorheen VG8) en er is sprake van een noodzaak tot permanent toezicht vanwege zwaar complexe somatische problematiek.
• • het incidenteel beademen via de tracheostoma met behulp van een ballon, al dan niet bij calamiteiten; er is geen sprake van continue of intermitterende beademing naast dit incidentele gebruik van de beademingsballon;
• • het toedienen van zuurstof via een ‘brilletje’, flowsnor, tracheostoma of anderszins; het bewaken van het zuurstofgehalte in het bloed met behulp van een saturatiemeter;
• • het hebben van een tracheostoma;
• • apparatuur bij slaapapneu.
• 1. Bij indicatiestellingen in het kader van het plan ‘Waardigheid en Trots’ (gebruikmakend van de instrumenten van het experiment regelarme instellingen-ERAI) beslist het CIZ op de dag waarop de aanvraag bij het CIZ binnenkomt. De ingangsdatum van de geïndiceerde zorg is de datum waarop de zorg is gestart, tot maximaal 14 (kalender)dagen voor de datum dat de aanvraag bij het CIZ is ingediend.
• 2. De ingangsdatum van het indicatiebesluit kan ook vóór de datum van het indicatiebesluit liggen, als er sprake is van bijzondere omstandigheden in een concreet geval10Conform de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep, via www.rechtspraak.nl te vinden met ECLI:NL:CRVB:2009:BK1592.. Hiervan is bijvoorbeeld sprake in de volgende situaties: Als op datum aanvraag al zorg wordt verleend beslist het CIZ binnen twee weken. Voorwaarde hiervoor is dat bij de aanvraag voldoende (medische) informatie beschikbaar is om te kunnen vaststellen dat verzekerde recht heeft op de Wlz. De ingangsdatum van de indicatie is dan de datum dat de aanvraag bij het CIZ is binnengekomen of maximaal 5 dagen daarvoor als de zorg eerder is gestart.
• • Bij aanvragen voor Wlz-zorg aansluitend aan geriatrische revalidatie, aansluitend aan eerstelijns verblijf (Zorgverzekeringswet), bij beëindiging van de forensische status van een verzekerde die Wlz-zorg behoeft en na het toewijzen van een status bij asielzoekers. In deze gevallen is sprake van een plotselinge wijziging in de situatie van de verzekerde.
• • Als een verzekerde vanwege bijzondere omstandigheden reeds Wlz-zorg ontvangt, conform artikel 3.2.4 lid 2 Blz. Het gaat dan om een acute onvoorziene verandering in de gezondheidssituatie van de verzekerde waarbij al direct na de medische diagnostiek en behandeling duidelijk is dat de verzekerde blijvend is aangewezen op zorg vanuit de Wlz. Het gaat niet om wijzigingen in de omgeving van de verzekerde (bijvoorbeeld uitval van mantelzorg). Dan is de verzekerde aangewezen op zorg en ondersteuning vanuit andere domeinen totdat is vastgesteld dat de verzekerde blijvend is aangewezen op de Wlz.
• • het indicatiebesluit dat berust op artikel 3.2.1 lid 3 Wlz in welk geval de geldigheidsduur is bepaald op maximaal drie jaren (zorgprofielen LVG en SGLVG);
• • het indicatiebesluit dat berust op artikel 3.2.2 Wlz in welk geval de geldigheidsduur is bepaald op maximaal drie jaren die na afloop van die periode telkens voor een onafgebroken periode van maximaal drie jaren kan worden verlengd (zorgprofielen GGZ-B);
• • het zorgprofiel ’herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging in een instelling’ (sector Verpleging en Verzorging), in welk geval de geldigheidsduur is bepaald op maximaal 6 maanden.
• 1. Voorkeur van de cliënt: het CIZ kan de voorkeur van de verzekerde over de vorm waarin hij de zorg wil ontvangen registreren.
• a. VV Herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging,
• b. LVG Wonen met intensieve behandeling en begeleiding, kleine groep,
• c. LVG Wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding,
• d. LVG Besloten wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding, of
• e. LVG Behandeling in een SGLVG behandelcentrum.
• 2. Voor zover bekend registreert het CIZ de voorkeursleverancier van de verzekerde.
• a) naar aard en inhoud mag de beoogde behandeling niet onder de Zvw-aanspraken (tweede compartiment) vallen;
• b) revalidatie moet gericht zijn op herstel of het aanleren van vaardigheden;
• c) er moet een concreet en haalbaar behandeldoel zijn waardoor blijvende verbeteringen in het functioneren worden bereikt/verwacht;
• d) er moet een behandelplan zijn;
• e) de verzekerde moet in staat zijn te leren;
• f) er moet van behandeling in een multidisciplinaire zorgsetting sprake zijn, gecoördineerd door een hoofdbehandelaar;
• g) de te geven behandeling moet een door de beroepsgroep geaccepteerde methode zijn;
• h) de te geven behandeling moet programmatisch en doelmatig zijn;
• i) voor de behandeling is specifieke deskundigheid nodig, namelijk die van een Wlz-behandelaar.
• a. Voor verzekerden met een Wlz-indicatie11Verzekerden als bedoeld in artikel 11.1.1, derde lid van de Wlz (verzekerden met een ‘laag’ zorgprofiel/ZZP) worden beschouwd als verzekerden met een Wlz-indicatie indien zij zijn opgenomen in een Wlz-instelling. Als deze verzekerden hun zorg thuis via de Wmo 2015 of hun zorgverzekering ontvangen, worden zij beschouwd als verzekerden zonder Wlz-indicatie. die niet in een Wlz-instelling 12Een kleinschalig wooninitiatief conform artikel 3.1.4 Blz is geen Wlz-instelling. kan dit zorgprofiel worden geïndiceerd als de verzekerde lijdt aan een ziekte/aandoening en zich in de terminale levensfase bevindt, dat wil zeggen een levensverwachting heeft van korter dan drie maanden. Dit geldt ook voor verzekerden die al verbleven in een Wlz-instelling, maar de zorg in de laatste levensfase thuis of in een hospice zonder toelating voor verblijf willen ontvangen.
• b. Verzekerden die in een Wlz-instelling wonen, zullen in de eindfase van hun leven de noodzakelijke zorg krijgen op basis van het eerder toegekende zorgprofiel. Het verlenen van zorg aan het eind van het leven is een onderdeel van de taken van een instelling. Het zorgprofiel VV beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale zorg kan bij verzekerden die al in een Wlz-instelling wonen, worden geïndiceerd als een verzekerde met een Wlz-indicatie lijdt aan een ziekte/aandoening en zich in de terminale levensfase bevindt, dat wil zeggen een levensverwachting heeft van korter dan drie maanden, en indien de zorgvraag aan alle onderstaande criteria voldoet:
• • er is noodzaak tot zeer intensieve 24-uurszorg die in het reeds geïndiceerde zorgprofiel niet mogelijk is en;
• • er is noodzaak tot bestrijding van zware pijn en/of verwardheid en/of benauwdheid en/ of onrust en;
• • er is sprake van complexe zorg en inzet van verschillende disciplines, en noodzaak van continue nabijheid van zorg.
• c. Verzekerden die op basis van een Wlz-indicatie wonen in een kleinschalig wooninitiatief die zijn aangewezen op palliatief terminale zorg hebben recht op zorgprofiel VV beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale zorg vanuit de Wl.
• • een onderbouwde conclusie dat er sprake is van chronische ernstige gedragsproblematiek die niet met reguliere middelen kan worden behandeld of begeleid en;
• • CEP score ≥ 3 (=Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag).
• 1. Een actueel of geactualiseerd (maximaal één jaar oud) zorgplan. Uit het plan blijkt wat de omschrijving is van de grondslag en de bijzondere gedragsproblematiek. Het is noodzakelijk dat de volgende onderwerpen in het zorgplan aan bod komen:
• • Welke zorginterventies hebben plaatsgevonden om de bijzonder ernstige gedragsproblematiek te verminderen. Dit zijn bijvoorbeeld behandeling (eventueel medicamenteus/therapieën/video-opnames), specifieke benadering, groepsgrootte, woonvorm, inzet gespecialiseerd personeel.
• • Tot welk resultaat de zorginterventies hebben geleid (evaluatie rapport).
• • Een onderbouwde conclusie (op basis van het voorgaande) dat er sprake is van chronische ernstige gedragsproblematiek die niet met de reguliere middelen kan worden behandeld of begeleid.
• 2. Een actueel of geactualiseerd (maximaal één jaar oud) volledig rapport van de CEP-score, opgesteld door meerdere deskundigen onder eindverantwoordelijkheid van een gedragsdeskundige. Uit de score blijkt dat de vastgestelde chronische gedragsproblematiek een zwaarte heeft van ten minste 3.
• 3. Indien er met het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) een consultatietraject is gedaan, de door het CCE uitgebrachte (advies)rapportage.
• • behandelperspectief/prognose. Uit de onderzoeksgegevens moet blijken dat er perspectief is dat de gevraagde behandeling leidt tot verbetering in het persoonlijk en maatschappelijk functioneren van de verzekerde, geformuleerd in een concreet behandeldoel. De behandeling moet een multidisciplinair karakter hebben, gecoördineerd door een Wlz-behandelaar waarbij tijdens de intake- en diagnostiekfase is gebleken dat intramurale opname en behandeling noodzakelijk is;
• • niveau van verstandelijk functioneren: een IQ tussen 50 en 85;
• • de leeftijd waarop de indicatie wordt gesteld is tussen 18 en 23 jaar. Voor de leeftijdsgroep vanaf 21 jaar geldt dat er meestal sprake is van voortgezette hulpverlening die het karakter heeft van woon- en vaardigheidstraining;
• • er is sprake van ernstige gedragsproblemen. De bepaling van de ernst van de gedragsproblemen wordt ontleend aan een medisch of gedragskundig rapport dat bij de aanvraag wordt aangeleverd of wordt opgevraagd in verband met onderzoek van het CIZ.
• • er is een behandelperspectief en een behandelprognose;
• • een multidisciplinaire aanpak is noodzakelijk;
• • verzekerde heeft een IQ tussen de 50 en 85;
• • de leeftijd van verzekerde ligt meestal tussen 18 en 55 jaar;
• • verzekerde heeft ernstige en chronische beperkingen in de sociale redzaamheid, leerproblemen en/of gedragsproblemen;
• • er is sprake van comorbiditeit van psychiatrische problemen en/of ontwikkelingsstoornissen;
• • er is sprake van ernstige handelingsverlegenheid van de omgeving vanwege deze problematiek;
• • eerdere behandeltrajecten hebben niet (voldoende) resultaat gehad.