Bijlage I Regeling aanvraag- en veilingprocedure voor vergunning voor frequentieruimte ten behoeve van digitale omroep (digitale ethertelevisie): model aanvraag vergunning als bedoeld in artikel 3, vijfde lid, van de Regeling aanvraag- en veilingprocedure voor vergunning voor frequentieruimte ten behoeve van digitale omroep (digitale ethertelevisie)
Statutaire naam aanvrager: ..... Nummer van inschrijving in het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register: ..... Land van inschrijving in het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register: ..... Beherende instantie van het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register: .... E-mailadres: ..... Telefoonnummer waarop de vertegenwoordigingsbevoegde tijdens de veiling bereikbaar is: ..... Opgave van degene(n) die bevoegd zijn (is) om de aanvrager rechtsgeldig te vertegenwoordigen in verband met deze aanvraag en alle handelingen gedurende de veilingprocedure, met opgave van eventuele beperkingen met betrekking tot die vertegenwoordigingsbevoegdheid: Indien de vertegenwoordigingsbevoegdheid niet blijkt uit het handelsregister of een daarmee vergelijkbaar register, maar uit een volmacht, moet een kopie van de volmacht worden bijgevoegd. * Doorhalen wat niet van toepassing is. Ondergetekende, notaris te .....(plaatsnaam) Verklaart, zonder voorbehoud, dat: Naam: ..... Plaats: ..... Datum: .... Handtekening ..... De verklaring van de notaris mag desgewenst door middel van een bijlage worden verstrekt. Ik vraag de vergunning voor digitale ethertelevisie aan. Ondergetekende verklaart dat de informatie die in deze aanvraag is verstrekt juist en volledig is. Naam: .... Plaats: ..... Datum: ..... Handtekening .....
- □ Een recent uittreksel, niet ouder dan een maand gerekend vanaf de datum van indiening van de aanvraag, van het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register is bijgevoegd.
- A.2.1 Functionaris 1 Naam: ..... Volledige voornamen: ..... Functie bij aanvrager: ..... Soort identiteitsbewijs: ..... Nummer identiteitsbewijs: ..... Vertegenwoordigingsbevoegdheid: ..... Opgave van beperkingen van bevoegdheid: .... Bevoegdheid en beperkingen blijken uit: ..... Handtekening: .....
- A.2.2 Functionaris 2 Naam: ..... Volledige voornamen: ..... Functie bij aanvrager: ..... Soort identiteitsbewijs: ..... Nummer identiteitsbewijs: ..... Vertegenwoordigingsbevoegdheid: ..... Opgave van beperkingen van bevoegdheid: ..... Bevoegdheid en beperkingen blijken uit: .... Handtekening .....
- A.2.3 Functionaris 3 Naam: ..... Volledige voornamen: ..... Functie bij aanvrager: ..... Soort identiteitsbewijs: ..... Nummer identiteitsbewijs: ..... Vertegenwoordigingsbevoegdheid: ..... Opgave van beperkingen van bevoegdheid: ..... Bevoegdheid en beperkingen blijken uit: ..... Handtekening .....
- A.2.4 Functionaris 4 Naam: ..... Volledige voornamen: ..... Functie bij aanvrager: ..... Soort identiteitsbewijs: ..... Nummer identiteitsbewijs: ..... Vertegenwoordigingsbevoegdheid: ..... Opgave van beperkingen van bevoegdheid: ..... Bevoegdheid en beperkingen blijken uit: ..... Handtekening .....
- □ Ondertekende schriftelijke verklaring is bijgevoegd.
- A.4.1 De aanvrager is een rechtspersoon, opgericht in overeenstemming met het recht van een van de lidstaten van de Europese Unie of een van de overige staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte en heeft zijn statutaire zetel, zijn hoofdbestuur of zijn hoofdvestiging binnen de Europese Economische Ruimte.
- A.4.2 De aanvrager is wel/niet* ontbonden.
- A.4.3 De aanvrager is wel/niet* failliet verklaard.
- A.4.4 De aanvrager heeft wel/niet* eigen aangifte tot faillissement gedaan.
- A.4.5 Een verzoek tot faillissement van de aanvrager is wel/niet* ingediend.
- A.4.6 Aan de aanvrager is wel/geen* surseance van betaling verleend.
- A.4.7 De aanvrager heeft wel/geen* aanvraag tot surseance van betaling gedaan.
- (i) de informatie die in deze aanvraag is verstrekt onder A.1, A.2, A.4.1, A.4.2, A.4.3 en A.4.6 door hem is geverifieerd en juist en volledig is bevonden;
- (ii) dat de informatie die in deze aanvraag is verstrekt onder A.4.4, A.4.5 en A.4.7 door hem naar beste kunnen is geverifieerd en naar zijn oordeel juist en volledig is;
- (iii) de personen genoemd bij A.2 door hem/haar zijn geïdentificeerd in persoon, volgens de regels van de Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme, ten behoeve van de minister, ten bewijze waarvan een kopie van het identiteitsbewijs aan de hand waarvan verificatie van de identiteit heeft plaatsgevonden hierbij wordt gevoegd, en dat die personen in zijn bijzijn zijn/haar handtekening heeft geplaatst bij A.2.