Bijlage 1 Protocol Accountantsonderzoek 2015 Wlz-uitvoerders: inleiding

Protocol Accountantsonderzoek 2015 Wlz-uitvoerders

Op 1 januari 2015 is de Wlz in werking getreden. Tot 1 januari 2015 was de AWBZ van toepassing. Hierdoor houdt vanaf 1 januari 2015 de NZa ook toezicht op de financiële rechtmatigheid van het pgb. Voorheen was dit de verantwoordelijkheid van het Zorginstituut. In hoofdstuk 11 van de Wlz zijn de invoeringsbepalingen en het overgangsrecht opgenomen. Hierin is onder andere opgenomen dat alle rechten en verplichtingen van een zorgverzekeraar van rechtswege overgaan op de Wlz-uitvoerder waarbij de verzekerde is ingeschreven. Indien van toepassing zijn de overgangsbepalingen over de afwikkeling van de AWBZ in dit document opgenomen bij de betreffende onderdelen. De NZa heeft voorschriften voor de inrichting van het uitvoeringsverslag en het financieel verslag nader uitgewerkt in het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015. Het model bevat voorschriften over hoe Wlz-uitvoerders deze verantwoordings-documenten moeten inrichten. Op grond van artikel 31 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) kan de NZa regels stellen voor de controle door de Wlz-uitvoerders, de inhoud en inrichting van de verklaring en het accountantsverslag. De regels voor het accountantsonderzoek en de inhoud en inrichting van het accountantsverslag heeft de NZa vastgelegd in dit Protocol Accountantsonderzoek 2015. Dit Protocol Accountantsonderzoek 2015 geeft richtlijnen voor het door de accountant uit te voeren onderzoek naar de getrouwheid van de financiële verantwoording en de rechtmatige uitvoering van de Wlz. Het doel van het protocol is niet om de aanpak van het onderzoek voor te schrijven, maar om kaders te geven waarbinnen het onderzoek moet plaatsvinden. De accountant geeft de uitkomst van zijn onderzoek weer in een gecombineerde controleverklaring over de getrouwheid en de rechtmatigheid. Ook stelt hij een samenvattende rapportage (een accountantsrapport en een rapport van feitelijke bevindingen) op. Voor de tekst van de controleverklaring maakt de accountant gebruik van het mo

• − Een onderzoek naar de naleving van de voorschriften van het uitvoeringsverslag, zoals uitgewerkt in het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015.
• − Een onderzoek of de genoemde criteria ter bepaling van de outcome-indicatoren uit het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 zijn nageleefd.
• − De onafhankelijke positie van de interne accountant binnen de organisatie moet zo veel mogelijk zijn geborgd. De interne accountantsdienst moet direct onder de hoogste leiding van de Wlz-uitvoerder (of op een onafhankelijke positie in een concern) zijn geplaatst. Ook zijn er binnen de Wlz-uitvoerder schriftelijke afspraken gemaakt dat de interne accountant rechtstreeks toegang heeft tot bestuurlijke en toezichthoudende organen van de Wlz-uitvoerder.
• − De werkzaamheden moeten plaats vinden onder de verantwoordelijkheid van een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek.
• − De afgifte van het accountantsproduct moet plaatsvinden door een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek.
• − Als een Wlz-uitvoerder gebruik wil maken van deze mogelijkheid, moet dit vier maanden vóór de uiterste aanleverdatum van het betreffende deelonderzoek worden gemeld bij de NZa. Een Wlz-uitvoerder die voor de eerste maal gebruikmaakt van de mogelijkheid, moet bij de melding een document opstellen en aanleveren aan de NZa waaruit blijkt dat voldaan wordt aan de gestelde randvoorwaarden.
• − De Wlz-uitvoerder stelt uiterlijk twee maanden voor de uiterste aanleverdatum van het betreffende deelonderzoek het controleplan ter beschikking aan de NZa, zodat deze zich een oordeel kan vellen over de controleaanpak.
• − een onderzoek naar de getrouwheid van de financiële verantwoording en naar de rechtmatigheid van de daarin opgenomen schaden Wlz, schaden AWBZ, bedrijfsopbrengsten Wlz, bedrijfsopbrengsten AWBZ, beheerskosten Wlz en beheerskosten AWBZ2Het onderzoek naar de ordelijkheid en controleerbaarheid van het gevoerde financiële beheer zoals bedoeld in artikel 4.3.1 van de Wlz is geïntegreerd in de toetsingscriteria voor rechtmatigheid (paragraaf 4.4). Vanaf het verantwoordingsjaar 2015 is voor het gevoerde financiële beheer geen apart onderzoek met rapportage meer verplicht.3De werkzaamheden van dit deelonderzoek zijn inclusief de beoordeling of de bestuurlijke verantwoording overeenkomstig het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 is opgesteld en met de financiële verantwoording verenigbaar is.;
• − een onderzoek naar de naleving van de voorschriften van het uitvoeringsverslag, zoals uitgewerkt in het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015;
• − een onderzoek of de genoemde criteria ter bepaling van de outcome-indicatoren uit het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 zijn nageleefd.
• – een gecombineerde controleverklaring over de getrouwheid en de rechtmatigheid van de financiële verantwoording;
• – een samenvattende rapportage (een accountantsrapport en een rapport van feitelijke bevindingen).
• − Of de financiële verantwoording (balans met toelichting en de exploitatierekening met toelichting) een getrouw beeld geeft van de grootte en de samenstelling van het vermogen per 31 december 2015 en van het resultaat over 2015 in overeenstemming met de Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector (WNT) en het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015.
• − Of de in de financiële verantwoording 2015 verantwoorde schaden Wlz, schaden AWBZ, bedrijfsopbrengsten Wlz, bedrijfsopbrengsten AWBZ, beheerskosten Wlz en beheerskosten AWBZ voldoen aan de eisen van financiële rechtmatigheid. Dit houdt in dat deze bedragen tot stand zijn gekomen in overeenstemming met de bepalingen van de relevante wet- en regelgeving zoals opgenomen in het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 en dit Protocol Accountantsonderzoek 2015.
• − Of de bestuurlijke verantwoording, voor zover de accountant dat kan beoordelen, overeenkomstig de vereisten van het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 is opgesteld en met de financiële verantwoording verenigbaar is.
• − de getrouwheid van de financiële verantwoording en naar de rechtmatigheid van de daarin opgenomen schaden Wlz, schaden AWBZ, bedrijfsopbrengsten Wlz, bedrijfsopbrengsten AWBZ, beheerskosten Wlz en beheerskosten AWBZ4Het onderzoek naar de ordelijkheid en controleerbaarheid van het gevoerde financiële beheer zoals bedoeld in artikel 4.3.1 van de Wlz is geïntegreerd in de toetsingscriteria voor rechtmatigheid (paragraaf 4.4). Vanaf het verantwoordingsjaar 2015 is voor het gevoerde financiële beheer geen apart onderzoek met rapportage meer verplicht.5De werkzaamheden van dit deelonderzoek zijn inclusief de beoordeling of de bestuurlijke verantwoording overeenkomstig het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 is opgesteld en met de financiële verantwoording verenigbaar is.;
• − de naleving van de voorschriften van het uitvoeringsverslag, zoals uitgewerkt in het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015;
• − of de genoemde criteria ter bepaling van de outcome-indicatoren uit het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 zijn nageleefd.
• – In het eerste deel, het accountantsrapport, brengt de accountant verslag uit over zijn onderzoek naar de getrouwheid van de financiële verantwoording en naar de rechtmatigheid van de daarin opgenomen schaden Wlz, schaden AWBZ, bedrijfsopbrengsten Wlz, bedrijfsopbrengsten AWBZ, beheerskosten Wlz en beheerskosten AWBZ. Dit deel valt aan te merken als de uitkomst van een assurance opdracht en betreft het eerste deelonderzoek.
• – In het tweede deel, het rapport van feitelijke bevindingen, brengt de accountant verslag uit over de bevindingen van de twee overige deelonderzoeken: Dit deel valt aan te merken als de uitkomsten van een non-assurance opdracht.
• − een onderzoek naar de naleving van de voorschriften van het uitvoeringsverslag, zoals uitgewerkt in het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015;
• − een onderzoek of de genoemde criteria ter bepaling van de outcome-indicatoren uit het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 zijn nageleefd.
• – de door de accountant gecontroleerde financiële verantwoording (inclusief de bestuursverklaring);
• – de getekende controleverklaring;
• – het opgestelde accountantsrapport;
• – het opgestelde rapport van feitelijke bevindingen;
• – de beoordeelde bestuurlijke verantwoording (inclusief de bestuursverklaring);
• – het beoordeelde uitvoeringsverslag (inclusief de bestuursverklaring).
• – Financiële verantwoording
• – Bestuurlijke verantwoording
• – De financiële verantwoording een getrouw beeld geeft van de grootte en de samenstelling van het vermogen ultimo het jaar en van het resultaat over het jaar in overeenstemming met de WNT en het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015.
• – De verantwoorde schaden Wlz, schaden AWBZ, bedrijfsopbrengsten Wlz, bedrijfsopbrengsten AWBZ, beheerskosten Wlz en beheerskosten AWBZ over 2015 voldoen aan de eisen van financiële rechtmatigheid. Dit houdt in dat deze bedragen tot stand zijn gekomen in overeenstemming met de bepalingen in de relevante wet- en regelgeving en met de bepalingen zoals die zijn uitgewerkt in het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 en het Protocol Accountantsonderzoek 2015.
• – Het gevoerde financiële beheer voldoet aan de eisen van ordelijkheid en controleerbaarheid. De criteria hiervoor zijn geïntegreerd in de toetsingscriteria voor rechtmatigheid. Dit betekent concreet dat de accountant hiernaar geen apart onderzoek hoeft uit te voeren en hierover geen apart rapport van bevindingen hoeft uit te brengen.
• – De bestuurlijke verantwoording, voor zover de accountant dat kan beoordelen, overeenkomstig de vereisten van het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 is opgesteld en met de financiële verantwoording verenigbaar is.
• – Er moet een duidelijk gedefinieerd normenkader aanwezig zijn.
• – Het object, een proces of het resultaat daarvan dat onderzocht wordt, is duidelijk omschreven.
• – De hieraan gekoppelde verantwoordelijkheden zijn afgebakend.
• – Afwijkingen van de norm en fouten, moeten meetbaar en kwantificeerbaar zijn.
• – De controletoleranties, nauwkeurigheid en betrouwbaarheid, die worden gehanteerd, staan vast.
• – Het zorgkantoor de productieafspraken tijdig heeft ingediend bij de NZa.
• – De productieafspraken binnen de contracteerruimte zijn gebleven.
• – Er een tijdige informatievoorziening heeft plaatsgevonden aan de zorgaanbieders over de benutting van het budgettair kader en de mogelijkheden tot herschikking.
• – De formats informatie-uitvraag pgb en hulpmiddelen tijdig zijn ingediend bij de NZa.
• – Het totaal van de afgegeven pgb-beschikkingen het pgb-subsidieplafond niet overschrijdt.
• – Of en in hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde vijf punten is voldaan.
• – Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.
• – Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.
• – De juistheid en volledigheid van de informatie die de Wlz-uitvoerder over deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
• – Het zorgkantoor maatregelen heeft getroffen om een betrouwbare uitkomst van het EWS te garanderen.
• – Het zorgkantoor in voorkomende gevallen op basis van signalen en uitkomsten van het EWS intern en naar de zorgaanbieder maatregelen en vervolgacties heeft ondernomen.
• – Het zorgkantoor een actieplan/draaiboek heeft om de zorgplicht voor cliënten te garanderen, als een zorgaanbieder in acute problemen komt.
• – Of en in hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde drie punten is voldaan.
• – De juistheid en volledigheid van de informatie die de Wlz-uitvoerder over deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
• – Het zorgkantoor beschikt over een adequate cliëntvolgende bedrijfsadministratie zoals bedoeld in artikel 4.2.2 van het Blz.
• – Het zorgkantoor tijdig, juist en volledig het moment van aanvang zorg en de beëindiging daarvan doorgeeft aan het CAK via het iWlz-berichtenverkeer.
• – Het zorgkantoor vaststelt dat zorgaanbieders de NZa Regeling Declaratievoorschriften Wlz-zorg naleven.
• – Het zorgkantoor uniforme controleregels toepast op de declaraties op cliëntniveau, retourinformatie geeft en de tijdige indiening van deze declaraties bewaakt.
• – Het zorgkantoor de declaratie op cliëntniveau als basis hanteert voor de bevoorschotting van de zorgaanbieders.
• – Het zorgkantoor controles uitvoert op het nacalculatieformulier (T-1) en zorgt voor tijdige indiening van het nacalculatieformulier zoals opgenomen in het NZa Controleprotocol Wlz-zorgaanbieders Nacalculatie 2015.
• – Of en in hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde zes punten is voldaan.
• – Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.
• – Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.
• – De juistheid en volledigheid van de informatie die de Wlz-uitvoerder over deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
• – Het zorgkantoor toetst of de nieuwe pgb-aanvrager voldoet aan de voorwaarden van artikel 3.3.3 lid 4 van de Wlz. Hij controleert hierbij ook de weigeringsgronden van artikel 3.6.2 van het Blz. Bij bevindingen neemt het zorgkantoor passende vervolgacties.
• – Het zorgkantoor intern, door middel van controlemaatregelen, de juistheid van de vaststelling van het pgb waarborgt.
• – Het zorgkantoor ervoor zorgt dat de zorgovereenkomst en zorgbeschrijving zorginhoudelijk en arbeidsrechtelijk zijn getoetst.
• – Het zorgkantoor voor een adequate cliëntvolgende bedrijfsadministratie zorgt voor het pgb zoals bedoeld in artikel 4.2.2 van de Blz.
• – Het zorgkantoor voor een aansluiting met de cliëntadministratie bij de SVB zorgt.
• – Het zorgkantoor gericht onderzoek doet naar het risico dat de pgb-houder zijn administratie onjuist en/of onrechtmatig uitvoert.
• – Het zorgkantoor periodieke controles uitvoert op de rechtmatigheid van de declaraties van de totale populatie.
• – Het zorgkantoor binnen een week na toekenning de nieuwe gegevens van de pgb-aanvragers aan het CAK zendt.
• – Het zorgkantoor inspanningen verricht om openstaande vorderingen op budgethouders terug te vorderen.
• – Of en in hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde negen punten is voldaan.
• – Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.
• – Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.
• – De juistheid en volledigheid van de informatie die de Wlz-uitvoerder over deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
• – dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd (rechtmatigheid);
• – of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (doelmatigheid).
• – Het zorgkantoor voor aanvang van het verantwoordingsjaar het plan van aanpak, inclusief het controledoel openbaar heeft gemaakt.
• – Het zorgkantoor materiële controles uitvoert met inachtneming van de geldende wet- en regelgeving (Wlz, Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders, Wbp).
• – Het zorgkantoor op basis van een risicoanalyse in voldoende mate7Het te hanteren betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidspercentage is vermeld in de NZa Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders (CA-NR-1554). Dit kan naast kwantitatief ook kwalitatief onderbouwd worden. materiële controles bij zorgaanbieders heeft uitgevoerd.
• – Het zorgkantoor de voorgenomen uitkomsten van de detailcontroles met de zorgaanbieder heeft afgestemd.
• – Het zorgkantoor op basis van de uitkomsten van uitgevoerde controles maatregelen en vervolgacties heeft ondernomen. Het zorgkantoor gaat, indien nodig, over tot terugvordering van (deels) onrechtmatig gedeclareerde zorg.
• – Of en in hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde vijf belangrijke punten is voldaan.
• – Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.
• – Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.
• – De juistheid en volledigheid van de informatie die de Wlz-uitvoerder over deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
• – Het zorgkantoor actief sturing geeft aan de uitvoering van fraudeonderzoek.
• – Het zorgkantoor beschikt over een strategisch beleid voor de bestrijding van zorgfraude in de Wlz.
• – Het strategisch beleid is gericht op interne en externe fraude.
• – Het strategisch beleid is vertaald naar een recent plan van aanpak.
• – In het plan van aanpak is opgenomen op welke wijze het zorgkantoor voldoet aan het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit.
• – De implementatie en toepassing van het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit eens per twee jaar is beoordeeld door een interne of externe accountant.
• – Het plan van aanpak aansluit op de uitgangspunten, gedragscodes en richtlijnen van zorgverzekeraars en zorgkantoren, waaronder de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars en de Maatregelenrichtlijn van ZN.
• – De uitvoering van fraudeonderzoek plaatsvindt op basis van het plan van aanpak.
• – Geconstateerde fraude wordt gemeld aan beleidsbepalende instanties zoals het ministerie van VWS, het Zorginstituut en/of de NZa.
• – Vermoeden van misbruik wordt gemeld aan het Kenniscentrum Fraudebeheersing van ZN, het fraudeloket van het Verbond van Verzekeraars en de NZa.
• – Het zorgkantoor op basis van de uitkomsten van uitgevoerde controles maatregelen en vervolgacties heeft ondernomen. Het zorgkantoor gaat, indien nodig, over tot terugvordering van (deels) onrechtmatig gedeclareerde zorg.
• – Het zorgkantoor signalen en resultaten van onderzoek naar zorgfraude registreert in een database.
• – Of en in hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde twaalf punten is voldaan.
• – Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.
• – De juistheid en volledigheid van de informatie die de Wlz-uitvoerder over deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
• – De bevindingen in relatie tot de eisen uit het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit en de beoordeling van de Monitor Fraudebeheersing.
• – Het zorgkantoor de NZa Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders naleeft.
• – Het zorgkantoor een administratie voert die gescheiden is van de overige activiteiten die plaatsvinden in de groep waarvan hij deel uitmaakt, zoals opgenomen in artikel 4.2.6 van de Wlz.
• – Door middel van een risicoanalyse door het zorgkantoor is bepaald welke processen, beheersingsmaatregelen, procedures en (werk)instructies essentieel zijn voor de organisatie. Het bestaan en de werking hiervan zijn vastgesteld.
• – Het zorgkantoor mitigerende maatregelen heeft ingericht om te kunnen voldoen aan de geldende wet- en regelgeving over privacy. Het bestaan en de werking hiervan zijn vastgesteld.
• – Het zorgkantoor wijzigingen in wet- en regelgeving juist, volledig en tijdig heeft geïmplementeerd in applicaties.
• – Door middel van een risicoanalyse door het zorgkantoor is bepaald welke application controls relevant zijn. Het bestaan en de continue werking van deze application controls zijn vastgesteld.
• – Door middel van een risicoanalyse door het zorgkantoor is bepaald welke IT-general controls relevant zijn. Het bestaan en de continue werking van deze IT-general controls is vastgesteld.
• – Of en in hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde zeven punten is voldaan.
• – Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.
• – Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.
• – De juistheid en volledigheid van de informatie die de Wlz-uitvoerder over deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
• – De zorgkosten van wonen en tijdelijk verblijf in het buitenland op basis van de Regeling Hulp in bijzondere omstandigheden.
• – De kosten van Wlz-zorg in het buitenland zonder toepassing van een verordening of verdrag.
• – De uitvoering van de overgangsregeling 2006 (Zilveren Kruis).
• – De Wlz-uitvoerder bij de vergoeding van kosten bij wonen en tijdelijk verblijf in het buitenland de geldende wet- en regelgeving in acht heeft genomen (Wlz, Blz, Besluit uitbreiding en beperking kring verzekerden volksverzekeringen 1999).
• – De Wlz-uitvoerder vooraf doelmatigheidsafspraken heeft gemaakt voor gecontracteerde zorg in landen buiten Nederland maar binnen de EU/EER en Zwitserland.
• – De Wlz-uitvoerder bij niet gecontracteerde Wlz-zorg buiten Nederland de in het buitenland in rekening gebrachte tarieven heeft gemonitord en de NZa geïnformeerd heeft als er aanwijzingen zijn dat de in rekening gebrachte tarieven niet reëel kunnen zijn.
• – Het opgenomen ‘Overzicht ontvangsten en uitgaven buitenlandzorg 2015’ in de bestuurlijke verantwoording juist is en opgesteld is conform het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015.
• – De Wlz-uitvoerder uitvoering heeft gegeven aan de wachttijdenregeling zoals opgenomen in artikel 3.3.5 van de Wlz en paragraaf 4 van de Blz.
• – Of en in hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde vijf punten is voldaan.
• – Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.
• – Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.
• – De juistheid en volledigheid van de informatie die de Wlz-uitvoerder over deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
• – Een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij de Wlz-uitvoerder verzekerde persoon.
• – Een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon.
• – Een prestatie betreft, tot levering waarvoor de zorgaanbieder bevoegd is.
• – Het een tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wmg is vastgesteld of een tarief is dat, met inachtneming van het bepaalde bij of krachtens die wet, voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen.
• – De Wlz-uitvoerder artikel 7.2 van de Rlz heeft nageleefd.
• – De Wlz-uitvoerder de NZa Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders heeft nageleefd.
• – De Wlz-uitvoerder in voldoende mate9Het te hanteren betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidspercentage is vermeld in de NZa Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders (CA-NR-1554). Dit kan naast kwantitatief ook kwalitatief onderbouwd worden. formele controles heeft uitgevoerd.
• – De Wlz-uitvoerder op basis van de uitkomsten van uitgevoerde controles maatregelen en vervolgacties heeft ondernomen. De Wlz-uitvoerder gaat, indien nodig, over tot terugvordering van (deels) onrechtmatig gedeclareerde zorg.
• – Of en in hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde vier punten is voldaan.
• – Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.
• – Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.
• – De juistheid en volledigheid van de informatie die de Wlz-uitvoerder over deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
• – De volledigheid, juistheid en tijdigheid van de doorbelasting aan het Zorginstituut van de betalingen die rechtstreeks aan zorgaanbieders zijn verricht.
• – Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.
• – Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.
• – De juistheid en volledigheid van de informatie die de Wlz-uitvoerder over deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
• – De Wlz-uitvoerder beschikt over mitigerende maatregelen om een juiste, volledige en tijdige toerekening van de beheerskosten te waarborgen.
• – De methodiek voor de toerekening van de beheerskosten aan de Wlz-uitvoerder voldoet aan de gestelde criteria in het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 (bestendige gedragslijn, transparant, toetsbaar en rekenkundig juist).
• – De verantwoorde beheerskosten Wlz in de financiële verantwoording overeenstemmen met de beschikkingen van het Zorginstituut, de herverdeling via de clearinghouse-constructie van ZN en de gemaakte afspraken in het convenant.
• – De beheerskosten zijn geanalyseerd en afwijkingen zijn verklaard door de Wlz-uitvoerder.
• – De Wlz-uitvoerder heeft aangetoond dat de beheerskosten die ten laste van het fonds zijn gebracht daadwerkelijk voor de uitvoering van de Wlz/AWBZ zijn gemaakt.
• – Alle mutaties in de wettelijke reserve onderbouwd en toegelicht zijn door de Wlz-uitvoerder.
• – De Wlz-uitvoerder rendement heeft toegerekend aan de wettelijke reserve rekening houdend met het door het Zorginstituut bepaalde rentepercentage.
• – In het geval de Wlz-uitvoerder ultimo boekjaar over een negatieve wettelijke reserve beschikt, de Wlz-uitvoerder maatregelen heeft genomen om deze negatieve wettelijke reserve om te buigen naar een positieve wettelijke reserve.
• – De Wlz-uitvoerder voldoet aan de verplichtingen van de WNT.
• – Of en in hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde negen punten is voldaan.
• – Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.
• – Het effect van de controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.
• – De juistheid en volledigheid van de informatie die de Wlz-uitvoerder over deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
• – De zorgkantoortaken zoals opgenomen in artikel 4.2.2 van het Blz.
• – De Wlz-taken, waarvoor door de andere Wlz-uitvoerders mandaat en volmacht is verleend voor de regio, waarvoor de Wlz-uitvoerder als zorgkantoor is aangewezen.
• – De overige Wlz-taken, voor zover deze niet aan andere Wlz-uitvoerders zijn gemandateerd.
• – Of en in hoeverre de rente volledig, juist en tijdig is afgedragen/verrekend met het Flz/AFBZ.
• – Of en in hoeverre de rentevergoeding in overeenstemming met relevante wet- en regelgeving is verantwoord.
• – Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.
• – Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.
• – De juistheid en volledigheid van de informatie die de Wlz-uitvoerder over deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
• – De getrouwheid van de financiële verantwoording en de rechtmatigheid van de in de financiële verantwoording opgenomen schaden Wlz, schaden AWBZ, bedrijfsopbrengsten Wlz, bedrijfsopbrengsten AWBZ, beheerskosten Wlz en beheerskosten AWBZ12Het onderzoek naar de ordelijkheid en controleerbaarheid van het gevoerde financiële beheer zoals bedoeld in artikel 4.3.1 van de Wlz is geïntegreerd in de toetsingscriteria voor rechtmatigheid (paragraaf 4.4). Vanaf het verantwoordingsjaar 2015 is voor het gevoerde financiële beheer geen apart onderzoek met rapportage meer verplicht.13De werkzaamheden van dit deelonderzoek zijn inclusief de beoordeling of de bestuurlijke verantwoording overeenkomstig het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 is opgesteld en met het financieel verslag verenigbaar is..
• – Een onderzoek naar de naleving van de voorschriften van het uitvoeringsverslag, zoals uitgewerkt in het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015.
• – Een onderzoek of de genoemde criteria ter bepaling van de outcome-indicatoren uit het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 zijn nageleefd.
• – Het onderzoek naar de getrouwheid van de financiële verantwoording van de Wlz-uitvoerder.
• – Het onderzoek naar de rechtmatigheid van de in de financiële verantwoording van de Wlz-uitvoerder opgenomen:
• − schaden Wlz;
• − schaden AWBZ;
• − bedrijfsopbrengsten Wlz;
• − bedrijfsopbrengsten AWBZ;
• − beheerskosten Wlz;
• − beheerskosten AWBZ.
• 1. Onderbouwing oordeel van de controleverklaring De accountant rapporteert over bijzonderheden met betrekking tot de controle van de posten in de financiële verantwoording. Ook wordt door de accountant gerapporteerd of de financiële verantwoording is opgesteld in overeenstemming met Bijlage 1 Modellen financiële verantwoording 2015 van het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015.
• 2. Foutentabel De accountant neemt een foutentabel over het verslagjaar op. Bij de foutentabel neemt de accountant een toelichting op van de oorzaak van de fouten en onzekerheden. Ook rapporteert hij over de opvolging door de Wlz-uitvoerder van fouten en onzekerheden in voorgaande verslagjaren. Dit betreft de opvolging van alle geconstateerde fouten en onzekerheden zoals vermeld in het individuele rapport uitvoering AWBZ van voorgaand jaar (van de rechtsvoorganger van de Wlz-uitvoerder).
• 3. Toetsingscriteria rechtmatigheid De accountant rapporteert expliciet over de toetsingscriteria die betrekking hebben op het deelonderzoek naar de getrouwheid van de financiële verantwoording en de rechtmatigheid van de daarin opgenomen schaden Wlz, schaden AWBZ, bedrijfsopbrengsten Wlz, bedrijfsopbrengsten AWBZ, beheerskosten Wlz en beheerskosten AWBZ. Het gaat om de in de financiële verantwoording en de bestuurlijke verantwoording opgenomen informatie over de taken 3, 8 tot en met 12 en 15 tot en met 20 (zie paragraaf 4.4 Toetsingscriteria voor rechtmatigheid).
• 4. Bestuurlijke verantwoording De accountant vermeldt zijn bevindingen en conclusies van zijn onderzoek naar of de in de bestuurlijke verantwoording opgenomen informatie overeenkomstig de vereisten van het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 is opgesteld, en met de financiële verantwoording verenigbaar is.
• – De naleving van de voorschriften van het uitvoeringsverslag, zoals uitgewerkt in het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 Wlz-uitvoerders.
• – Of de genoemde criteria ter bepaling van de outcome-indicatoren uit het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 Wlz-uitvoerders zijn nageleefd.