Bijlage 1 Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2016: algemeen

Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2016

De begrippen die in artikel 1.1.1 van de Wet langdurige zorg (Wlz) en artikel 1.1.1 van het Besluit langdurige zorg (Blz) zijn geschreven, zijn ook op deze beleidsregels van toepassing. Onderstaande definities zijn op alle bijlagen bij de beleidsregels indicatiestelling Wlz van toepassing. De behoefte aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid zoals bedoeld in de Wlz artikel 3.2.1. is blijvend, dat wil zeggen van niet voorbijgaande aard. Eventuele functionele verbeteringen kunnen het beperkingenbeeld van verzekerde niet zodanig wijzigen dat de behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid vervalt. Ernstig nadeel voor verzekerde, als bedoeld in artikel 3.2.1 lid 2 sub c Wlz, betekent dat, als gevolg van met zijn grondslag samenhangende fysieke problemen of zware regieproblemen, er een situatie kan ontstaan waarin verzekerde: Om dit ernstig nadeel te voorkomen is permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid zoals bedoeld in de Wlz noodzakelijk. Uit de Memorie van toelichting blijkt dat bij ‘ernstig nadeel voor de verzekerde’ sprake moet zijn van een te verwachten risico dat deze verzekerde het ernstig nadeel zal overkomen. Dit wil zeggen dat het om een reëel risico moet gaan, dat gebaseerd is op onderbouwde verwachtingen voor deze verzekerde. De enkele mogelijkheid dat een bepaald gevaar bestaat of dat een bepaald gevaar relatief vaak voorkomt bij mensen met een bepaalde aandoening, is op zichzelf niet genoeg. Acute verslechtering van de toestand van de verzekerde die onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk maakt. Het kan hierbij gaan om fysieke of gedragsproblemen. Fysieke problemen hebben betrekking op beperkingen als gevolg van stoornissen in de fysiologische functies of anatomische eigenschappen van het houdings- of bewegingsapparaat (bot-spierstelsel, gewrichten en bindweefsel) of de inwendige organen dan wel stoornissen in de motorische en sensibele functies van het zenuwstelsel. De door het CIZ vastgesteld

a. zich maatschappelijk ten gronde richt of dreigt te richten,
b. zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen,
c. ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen,
d. ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt.
a. de ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, versie 10) voor het bepalen van ziektes en aandoeningen,
b. en de DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, versie 4),
c. en de ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) voor het vaststellen van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen.
a. Een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstellingen.
b. Een organisatorisch verband dat gevestigd is buiten het grondgebied van het Europees deel van Nederland en overeenkomstig de daar geldende wetgeving rechtmatig gezondheidszorg verstrekt als bedoeld bij of krachtens de Wlz artikel 3.1.1.
1. een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking,
2. een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap.
a. het indicatiebesluit dat berust op artikel 3.2.1 lid 3 Wlz in welk geval de geldigheidsduur is bepaald op maximaal drie jaren2Het gaat hierbij om verzekerden met een indicatie voor een zorgprofiel (SG)LVG.;
b. het indicatiebesluit dat berust op artikel 3.2.2 Wlz in welk geval [lid 1] de geldigheidsduur is bepaald op maximaal drie jaren die [lid 2] na afloop van die periode telkens voor een onafgebroken periode van maximaal drie jaren kan worden verlengd3Het gaat hierbij om verzekerden met een indicatie voor zorgprofiel GGZ-B.;
c. het zorgprofiel ‘herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging in een instelling’ (sector Verpleging en Verzorging), in welk geval de geldigheidsduur is bepaald op maximaal 6 maanden.
1. Bij indicatiestellingen in het kader van het plan ‘Waardigheid en Trots’ (gebruikmakend van de instrumenten van het experiment regelarme instellingen-ERAI) beslist het CIZ op de dag waarop de aanvraag bij het CIZ binnenkomt. De ingangsdatum van de geïndiceerde zorg is de datum waarop de zorg is gestart, tot maximaal 14 (kalender)dagen voor de datum dat de aanvraag bij het CIZ is ingediend.
2. Als er sprake is van de volgende drie cumulatieve voorwaarden: Op de eis van niet-verwijtbaarheid (2a) wordt een uitzondering gemaakt als:
a. het valt niet aan de verzekerde te verwijten dat het indicatiebesluit niet eerder kon worden genomen,
b. de feiten zijn niet aan twijfel onderhevig en dusdanig duidelijk dat met zekerheid of daaraan grenzende waarschijnlijkheid kan worden vastgesteld dat de verzekerde ook in het verleden op de gevraagde zorg was aangewezen,
c. en de aanvraag een verzoek om voortzetting van een eerder gelijkwaardig5 Als gelijkwaardige indicatiestelling niet mogelijk is vanwege gewijzigde wet- en regelgeving en er is sprake van een ongewijzigde zorgbehoefte dan kan op basis van de vigerende aanspraken voor de zelfde ‘soort’ zorg een indicatiebesluit worden afgegeven met een datum waarop de aanvraag bij het CIZ binnenkomt. indicatiebesluit betreft.
– een verzekerde heeft verzocht om voortzetting van de eerder geïndiceerde zorg en
– vaststaat dat verzekerde op dezelfde zorg als voorheen is aangewezen en
– eveneens vaststaat dat verzekerde die zorg in de betreffende periode heeft ingekocht en daadwerkelijk heeft ontvangen.
3. Ten slotte kan de ingangsdatum van het indicatiebesluit ook vóór de datum van het indicatiebesluit liggen, als er sprake is van bijzondere omstandigheden in een concreet geval6Conform de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep, via www.rechtspraak.nl te vinden met ECLI:NL:CRVB:2009:BK1592.. Hiervan is bijvoorbeeld sprake in de volgende situaties: Als op datum aanvraag al zorg wordt verleend beslist het CIZ binnen twee weken. Voorwaarde hiervoor is dat bij de aanvraag voldoende (medische) informatie beschikbaar is om te kunnen vaststellen dat verzekerde aanspraak heeft op de Wlz. De ingangsdatum van de indicatie is dan de datum dat de aanvraag bij het CIZ is binnengekomen of maximaal 5 dagen daarvoor als de zorg eerder is gestart.
– Bij aanvragen voor Wlz-zorg aansluitend aan geriatrische revalidatie en aansluitend aan eerstelijns verblijf (in het kader van de subsidieregeling), bij beëindiging van de forensische status van een verzekerde die Wlz-zorg behoeft, en na het toewijzen van een status bij asielzoekers. In deze gevallen is er sprake van een plotselinge wijziging in de situatie van de verzekerde.
– Als een verzekerde vanwege bijzondere omstandigheden reeds zorg ontvangt. Het gaat dan om een acute onvoorziene verandering in de gezondheidssituatie van de verzekerde waarbij al direct na de medische diagnostiek en behandeling duidelijk is dat de verzekerde blijvend is aangewezen op zorg vanuit de Wlz. Het gaat niet om wijzigingen in de omgeving van de verzekerde (bijvoorbeeld uitval van mantelzorg). Dan is de verzekerde aangewezen op zorg en ondersteuning vanuit andere domeinen totdat is vastgesteld dat de verzekerde blijvend is aangewezen op de Wlz.
1. Voorkeur van de cliënt: het CIZ kan de voorkeur van de verzekerde over de vorm waarin hij de zorg wil ontvangen registreren. Als de verzekerde (nog) geen voorkeur bepaald heeft wordt geen voorkeur meegegeven. Onderstaande zorgprofielen kunnen conform de Regeling langdurige zorg, art. 5.5, niet in pgb worden geleverd: Uitzondering: de verzekerde die onmiddellijk voorafgaand aan de intrekking van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten was aangewezen op een zorgzwaartepakket 3 LVG en aanspraak had op een persoonsgebonden budget. De zorgprofielen in de sector GGZ ‘voortgezet verblijf met intensieve begeleiding’, ‘voortgezet verblijf met intensieve begeleiding en verzorging’, ‘voortgezet verblijf met intensieve begeleiding en gedragsregulering’, ‘voortgezet verblijf met intensieve begeleiding en intensieve verpleging en verzorging’, ‘beveiligd voortgezet verblijf vanwege extreme gedragsproblematiek met zeer intensieve begeleiding’ kunnen op basis van art 3.3.4 Wlz alleen worden geleverd in een gecontracteerde instelling. Het zorgkantoor beslist of verzekerde voor een pgb in aanmerking komt, niet het CIZ.
a. VV Herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging,
b. LVG Wonen met intensieve behandeling en begeleiding, kleine groep,
c. LVG Wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding,
d. LVG Besloten wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding, of
e. LVG Behandeling in een SGLVG behandelcentrum.
2. Voor zover bekend registreert het CIZ de voorkeursleverancier van de verzekerde.
1. In kaart brengen van de relevante ziekte(en), aandoening(en), stoornissen en beperkingen;
2. Vaststelling van
• gebruikelijke zorg van ouders aan hun kind;
• wettelijke en algemeen gebruikelijke voorzieningen (waaronder mogelijkheden behandeling, revalidatie, reactivering, leren).
3. Oordeel of verzekerde is aangewezen op:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
4. Vaststellen of verzekerde blijvend is aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
5. Vaststellen van
a. best passend zorgprofiel;
b. geldigheidsduur indien van toepassing;
c. al dan niet recht op dagbesteding en vervoer bij volwassenen.
d. kenmerk meerzorg
1. De relevante ziekten, aandoeningen en/of stoornissen en beperkingen van de verzekerde. Daarbij wordt ook meegenomen een eventueel lopende behandeling en de ziektebiografie van verzekerde.
2. De objectieve aard en de mate van de beperkingen van de verzekerde7Soms kan het nodig zijn de invloed van de omgeving (gebouwde of sociale omgeving) te betrekken bij het objectiveren van de beperkingen. De omgeving kan zowel beperkingen van de verzekerde compenseren waardoor ze minder ernstig lijken, als ook ongunstige invloed hebben op de mogelijkheden en ontwikkeling van de verzekerde.. Daarbij gaat het om beperkingen van activiteiten, die relevant zijn in relatie tot de zorgvraag. De verwachte duur van de beperkingen wordt ook onderzocht.
3. Aan de hand van het onderzoek naar ziekte/aandoening/stoornis en de beperkingen bepaalt het CIZ de grondslag.
1. Verpleging en verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg:
a. verband houdt met de behoefte aan de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of een hoog risico daarop,
b. niet gepaard gaat met verblijf als bedoeld in artikel 2.12, en
c. geen kraamzorg als bedoeld in artikel 2.11 betreft.
2. Onder de zorg, bedoeld in het eerste lid, valt niet verzorging van verzekerden tot achttien jaar, tenzij er sprake is van verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap, waarbij:
a. sprake is van behoefte aan permanent toezicht, of
b. vierentwintig uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen.
– Kinderen met zwaar complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap, die als gevolg van deze problematiek een behoefte hebben aan verzorging of verpleging en waarbij permanent toezicht noodzakelijk is. Het gaat hierbij om onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende de gehele dag met betrekking tot fysieke functies, waarbij de ouders/hulpverleners actief de vitale lichaamsfuncties van het kind moeten controleren. Het gaat bijvoorbeeld om actieve controle van de ademhaling, het slikken, een bewustzijnsdaling, inwendige- of onderhuidse bloedingen, de bloeddruk en de lichaamstemperatuur. Bij afwijkingen moet direct worden ingegrepen omdat anders gevaar ontstaat. Het gaat bij dit gevaar met name om acute zuurstofdaling veroorzaakt door bijvoorbeeld een ademstilstand of een obstructie van de ademhaling, het optreden van een zwaar epileptisch insult of een shock. Voorbeelden van tijdig ingrijpen zijn het toedienen van (extra) zuurstof, uitzuigen, het toedienen van medicatie en reanimeren.
– Het kan ook gaan om kinderen met lichtere complexe problematiek of een lichamelijke handicap, waarbij een of meer specifieke verpleegkundige handelingen nodig zijn en waarbij zorg voortdurend in de nabijheid nodig is. Bij deze kinderen moet de zorg weliswaar gedurende de gehele dag in de nabijheid beschikbaar zijn, maar daarbij is geen permanente actieve observatie nodig. Het gaat dus om een vorm van beschikbaarheid van zorg die voor een groot deel bestaat uit meer passief toezicht. De zorg is echter wel nodig op zowel geplande als ongeplande zorgmomenten. Bij de specifieke verpleegkundig handelingen, gaat het om handelingen als het toedienen van zuurstof, aan- en afkoppelen beademingsapparatuur, toediening van intraveneuze medicatie toediening of parenterale voeding, verwisselen van canules en openhouden en doorspoelen van katheters en dergelijke.
a) Palliatief terminale zorg in een Wlz-instelling valt onder de Subsidieregeling eerstelijns verblijf 2016.
b) Palliatief terminale zorg buiten een instelling (thuis of in een hospice zonder een toelating voor verblijf) valt onder de Zvw (wijkverpleging).
– De indicatie van een verzekerde met een Wlz-indicatie van onbepaalde duur blijft onverkort van kracht als deze verzekerde forensische zorg opgelegd krijgt. De forensische zorg is niet van invloed op de aanspraak;
– Dit geldt ook voor de verzekerden met een indicatie met een bepaalde duur (3 jaar: zorgprofielen LVG, SGLVG of GGZ-B);
– Het CIZ indiceert niet voor Wlz-zorg voor een verzekerde met een verstandelijke beperking bij wie forensische zorg is opgelegd en die tijdens de tenuitvoerlegging van de forensische zorg een aanvraag doet voor Wlz-zorg. De forensische zorg voorziet in de zorgbehoefte. Bij het aflopen van de forensische titel kan aansluitend een aanvraag voor Wlz-zorg worden gedaan.
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft.
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
1. Een verzekerde die tot de 18e verjaardag behandeling vanuit de Jeugdwet ontving in een LVG (Licht Verstandelijk Gehandicapt)- behandelinstelling en die volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van deze behandeling met verblijf komt hiervoor ook in aanmerking als hij geen behoefte (meer) heeft aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
2. Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt, heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg vanuit de Wlz gedurende een onafgebroken periode van maximaal drie jaar. Als tijdens deze periode van drie jaar de zorgbehoefte zodanig wijzigt dat het geïndiceerde zorgprofiel niet meer passend is, stelt het CIZ op basis van de actuele zorgbehoefte van de verzekerde het best passend zorgprofiel vast. De (blijvende) noodzaak voor permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid wordt niet beoordeeld.
1. Een meerderjarige verzekerde heeft recht op zorg voor zover hij vanwege een combinatie van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen tijdelijk behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid of als deze verzekerde volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van een onder de Jeugdwet aangevangen behandeling met verblijf. Het gaat hierbij om integrale multidisciplinaire behandeling in een Licht Verstandelijk Gehandicapten – of Sterk Gedragsgestoord Licht Verstandelijk Gehandicapten – behandelinstelling, zoals beschreven in de zorgprofielen voor maximaal 3 jaren.
2. Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt, heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg vanuit de Wlz gedurende een onafgebroken periode van maximaal drie jaar. Als tijdens deze periode van drie jaar de zorgbehoefte zodanig wijzigt dat het geïndiceerde zorgprofiel niet meer passend is, stelt het CIZ op basis van de actuele zorgbehoefte van de verzekerde het best passend zorgprofiel vast. De blijvende noodzaak voor permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid wordt niet beoordeeld.
1. Er is een noodzaak van invasieve beademing
2. Er is een noodzaak van non-invasieve beademing
3. Er is aanspraak op een zorgprofiel ‘VG wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging’ en er is sprake van een noodzaak tot permanent toezicht vanwege zwaar complexe somatische problematiek
4. Er is aanspraak op een zorgprofiel ‘VG wonen met begeleiding en volledige verzorging en verpleging’ en er is sprake van een noodzaak tot permanent toezicht vanwege zwaar complexe somatische problematiek
• het incidenteel beademen via de tracheostoma met behulp van een ballon, al dan niet bij calamiteiten; er is geen sprake van continue of intermitterende beademing naast dit incidentele gebruik van de beademingsballon;
• het toedienen van zuurstof via een ‘brilletje’, flowsnor, tracheostoma of anderszins; het bewaken van het zuurstofgehalte in het bloed met behulp van een saturatiemeter;
• het hebben van een tracheostoma;
• apparatuur bij slaapapneu.
a) naar aard en inhoud mag de beoogde behandeling niet onder de Zvw-aanspraken (tweede compartiment) vallen;
b) revalidatie moet gericht zijn op herstel of het aanleren van vaardigheden;
c) er moet een concreet en haalbaar behandeldoel zijn waardoor blijvende verbeteringen in het functioneren worden bereikt/verwacht;
d) er moet een behandelplan zijn;
e) de verzekerde moet in staat zijn te leren;
f) er moet van behandeling in een multidisciplinaire zorgsetting sprake zijn, gecoördineerd door een hoofdbehandelaar;
g) de te geven behandeling moet een door de beroepsgroep geaccepteerde methode zijn;
h) de te geven behandeling moet programmatisch en doelmatig zijn;
i) voor de behandeling is specifieke deskundigheid nodig, namelijk die van een Wlz-behandelaar.
a) Voor verzekerden met een Wlz-indicatie12Verzekerden als bedoeld in artikel 11.1.1, derde lid van de Wlz (verzekerden met een ‘laag’ zorgprofiel/ZZP) worden beschouwd als verzekerden met een Wlz-indicatie indien zij zijn opgenomen in een Wlz-instelling. Als deze verzekerden hun zorg thuis via de Wmo 2015 of hun zorgverzekering ontvangen, worden zij beschouwd als verzekerden zonder Wlz-indicatie. die niet in een Wlz-instelling wonen13Een kleinschalig wooninitiatief is geen Wlz instelling. 14Dit geldt ook voor verzekerden die al verbleven in de instelling, maar de zorg in de laatste levensfase thuis of in een hospice zonder toelating voor verblijf willen ontvangen., kan dit zorgprofiel worden geïndiceerd als de verzekerde lijdt aan een ziekte/aandoening en zich in de terminale levensfase bevindt, dat wil zeggen een levensverwachting heeft van korter dan drie maanden.
b) Verzekerden die al een Wlz-instelling wonen, zullen in de eindfase van hun leven de noodzakelijke zorg krijgen op basis van het eerder toegekende zorgprofiel. Het verlenen van zorg aan het eind van het leven is een onderdeel van de taken van een instelling. Het zorgprofiel (sector V&V): beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale zorg kan bij verzekerden die al in een Wlz-instelling wonen, worden geïndiceerd als een verzekerde met een Wlz indicatie lijdt aan een ziekte/aandoening en zich in de terminale levensfase bevindt, dat wil zeggen een levensverwachting heeft van korter dan drie maanden, en indien de zorgvraag aan alle onderstaande criteria voldoet:
• er is noodzaak tot zeer intensieve 24-uurszorg die in het reeds geïndiceerde zorgprofiel niet mogelijk is;
• er is noodzaak tot bestrijding van zware pijn en/of verwardheid en/of benauwdheid en/of onrust;
• er is sprake van complexe zorg en inzet van verschillende disciplines, en noodzaak van continue nabijheid van zorg.
• een onderbouwde conclusie dat er sprake is van chronische ernstige gedragsproblematiek die niet met reguliere middelen kan worden behandeld of begeleid en;
• CEP score ≥ 3 (=Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag).
1. Een actueel of geactualiseerd (maximaal één jaar oud) zorgplan. Uit het plan blijkt:
• Wat de omschrijving is van de grondslag en de bijzondere gedragsproblematiek.
• Indien aanwezig: een bijzonder zorgplan CCE en beschrijving van vervolgacties naar aanleiding van betrokkenheid en advisering door Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE).
• Wanneer het CCE niet betrokken is geweest, is het noodzakelijk dat de volgende onderwerpen in het zorgplan aan bod komen:
– Welke zorginterventies hebben plaatsgevonden om de bijzonder ernstige gedragsproblematiek te verminderen. Dit zijn bijvoorbeeld behandeling (eventueel medicamenteus/therapieën/video-opnames), specifieke benadering, groepsgrootte, woonvorm, inzet gespecialiseerd personeel.
– Tot welk resultaat de zorginterventies hebben geleid.
– Een onderbouwde conclusie (op basis van het voorgaande) dat er sprake is van chronische ernstige gedragsproblematiek die niet met de reguliere middelen kan worden behandeld of begeleid.
2. Een actueel of geactualiseerd (maximaal één jaar oud) volledig rapport van de CEP-score15Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag, opgesteld door meerdere deskundigen onder eindverantwoordelijkheid van een gedragsdeskundige. Uit de score blijkt dat de vastgestelde chronische gedragsproblematiek een zwaarte heeft van tenminste 3.
• behandelperspectief/prognose. Uit de onderzoeksgegevens moet blijken dat er perspectief is dat de gevraagde behandeling leidt tot verbetering in het persoonlijk en maatschappelijk functioneren van de verzekerde, geformuleerd in een concreet behandeldoel. De behandeling moet een multidisciplinair karakter hebben, gecoördineerd door een Wlz-behandelaar waarbij tijdens de intake- en diagnostiekfase is gebleken dat intramurale opname en behandeling noodzakelijk is;
• niveau van verstandelijk functioneren: een IQ tussen 50 en 85;
• de leeftijd waarop de indicatie wordt gesteld is doorgaans tussen 18 en 23 jaar. Voor de leeftijdsgroep vanaf 21 jaar geldt dat er meestal sprake is van voortgezette hulpverlening die het karakter heeft van woon- en vaardigheidstraining;
• er is sprake van ernstige gedragsproblemen. De bepaling van de ernst van de gedragsproblemen wordt ontleend aan een medisch of gedragskundig rapport dat bij de aanvraag wordt aangeleverd of wordt opgevraagd in verband met onderzoek van het CIZ.
• er is een behandelperspectief en een behandelprognose;
• een multidisciplinaire aanpak is noodzakelijk;
• verzekerde heeft een IQ tussen de 50 en 85;
• de leeftijd van verzekerde ligt meestal tussen 18 en 55 jaar;
• verzekerde heeft ernstige en chronische beperkingen in de sociale redzaamheid, leerproblemen en/of gedragsproblemen;
• er is sprake van comorbiditeit van psychiatrische problemen en/of ontwikkelingsstoornissen;
• er is sprake van ernstige handelingsverlegenheid van de omgeving vanwege deze problematiek;
• eerdere behandeltrajecten hebben niet (voldoende) resultaat gehad.