Bijlage I Regeling Generalistische Basis GGZ: - Privacyverklaring

Regeling Generalistische Basis GGZ

Ondergetekenden: [cliënt: Naam] …………………………………………… [cliënt: Geboortedatum verzekerde] …………………………………………… [cliënt: Verzekerdenummer] …………………………………………… [cliënt: BSN] …………………………………………… [Prestatie: Openingsdatum] …………………………………………… en [zorgaanbieder: Naam praktijk/instelling] ……………………………………… [zorgaanbieder: Naam uitvoerder] ……………………………………… [zorgaanbieder: Adres] ……………………………………… [zorgaanbieder: AGB-code praktijk/instelling] ……………………………………… [zorgaanbieder: AGB-code uitvoerder] ……………………………………… verklaren: Aanlevering gegevens aan DIS PLAATS: ………………………………………… DATUM: …………………………………………… Handtekening patiënt Handtekening zorgaanbieder ……………………………………… ………………………………………………… De toepassing van de privacyverklaring betreft alle MDS-gegevens. Indien een patiënt en zorgaanbieder gezamenlijk een verklaring hebben ondertekend wordt de in artikel 5 bedoelde minimale dataset niet door de zorgaanbieder aan het DIS aangeleverd. De privacyverklaring bevat geen opt-out bepaling over tot de diagnose herleidbare gegevens op de factuur, want de zorgaanbieder is voor de generalistische basis GGZ momenteel niet verplicht om dergelijke gegevens op de factuur te vermelden.

• 1. Dat tussen partijen een behandelrelatie is aangegaan, waarvoor de zorgaanbieder een tarief in rekening wenst te brengen overeenkomstig de Wet marktordening gezondheidszorg.
• 2. Dat de patiënt er uit oogpunt van bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer bezwaar tegen heeft, dat MDS-gegevens als bedoeld in artikel 5 van de regeling Generalistische basis GGZ aan DIS worden aangeleverd.
• 3. Dat de zorgaanbieder, in overeenstemming met artikel 6 van de Regeling Generalistische basis GGZ, de aanlevering van de onder 2 bedoelde MDS-gegevens aan DIS achterwege zal laten.