Bijlage 1 Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2015: algemeen

Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2015

De begrippen die in artikel 1.1.1 van de Wlz en artikel 1.1.1 van het Besluit langdurige zorg zijn geschreven, zijn ook op deze beleidsregels van toepassing. Onderstaande definities zijn op alle bijlagen bij de beleidsregels indicatiestelling Wlz van toepassing. De behoefte aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid zoals bedoeld in de Wlz artikel 3.2.1 is blijvend, dat wil zeggen van niet voorbijgaande aard. Eventuele functionele verbeteringen kunnen het beperkingenbeeld van verzekerde niet zodanig wijzigen dat de behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid vervalt. In artikel 3.2.1 lid 2 sub c Wlz is ernstig nadeel als volgt omschreven: Ernstig nadeel voor verzekerde betekent dat, als gevolg van met zijn grondslag samenhangende fysieke problemen of zware regieproblemen, er een situatie kan ontstaan waarin verzekerde: Dit ernstig nadeel kan worden afgewend door de inzet van permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid zoals bedoeld in de Wlz. Uit de memorie van toelichting blijkt dat bij ‘ernstig nadeel voor de verzekerde’ sprake moet zijn van een te verwachten risico dat deze verzekerde het ernstig nadeel zal overkomen. Dit wil zeggen dat het om een reëel risico moet gaan, dat gebaseerd is op onderbouwde verwachtingen voor deze verzekerde. De enkele mogelijkheid dat een bepaald gevaar bestaat of dat een bepaald gevaar relatief vaak voorkomt bij mensen met een bepaalde aandoening, is op zichzelf niet genoeg. Acute verslechtering van de toestand van de verzekerde die onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk maakt. Het kan hierbij gaan om fysieke of gedragsproblemen. Fysieke problemen hebben betrekking op beperkingen als gevolg van stoornissen in de fysiologische functies of anatomische eigenschappen van het houdings- of bewegingsapparaat (bot-spierstelsel, gewrichten en bindweefsel) of de inwendige organen dan wel stoornissen in de motorische en sensibele functies van het zenuwstelsel. De door het CIZ vastgest

• a. zich maatschappelijk ten gronde richt of dreigt te richten,
• b. zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen,
• c. ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen,
• d. ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt.
• a. de ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, versie 10) voor het bepalen van ziektes en aandoeningen,
• b. en de DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, versie 4),
• c. en de ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) voor het vaststellen van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen.
• a. Een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstellingen.
• b. Een organisatorisch verband dat gevestigd is buiten het grondgebied van het Europees deel van Nederland en overeenkomstig de daar geldende wetgeving rechtmatig gezondheidszorg verstrekt als bedoeld bij of krachtens de Wlz artikel 3.1.1.
• 1. een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking,
• 2. een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap.
• a. het indicatiebesluit berust op artikel 3.2.1 lid 3 Wlz in welk geval de geldigheidsduur is bepaald op maximaal drie jaren1Het gaat hierbij om cliënten met een indicatie voor een zorg[profiel (SG)LVG;
• b. het indicatiebesluit berust op artikel 3.2.2 Wlz in welk geval [lid 1] de geldigheidsduur is bepaald op maximaal drie jaren die [lid 2] na afloop van die periode telkens voor een onafgebroken periode van maximaal drie jaren kan worden verlengd2Het gaat hierbij om cliënten met een indicatie voor zorgprofiel GGZ-B;
• c. zorgprofiel’ herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging in een instelling’ (sector Verpleging en Verzorging) aan de orde is. Betreft eerste instroom verzekerde in Wlz op dit zorgprofiel, zonder dat al bekend is voor verzekerde wat het op dit zorgprofiel aansluitende integrale pakket Wlz is, in welk geval de geldigheidsduur is bepaald op maximaal 6 maanden.
• 1. Bij indicatiemeldingen (ERAI) beslist het CIZ op de dag waarop de aanvraag bij het CIZ binnenkomt. In bijzondere omstandigheden (bijvoorbeeld als de zorg is gestart op een feestdag) moet de aanvraag zo spoedig mogelijk, maar maximaal 5 (kalender)dagen na de start van de zorg bij het CIZ worden ingediend. De ingangsdatum van de geïndiceerde zorg is dan de datum waarop de zorg is gestart.
• 2. Als er sprake is van de volgende drie cumulatieve voorwaarden: Op de eis van niet-verwijtbaarheid (2a) wordt een uitzondering gemaakt als:
• a. het valt niet aan de verzekerde te verwijten dat het indicatiebesluit niet eerder kon worden genomen,
• b. de feiten zijn niet aan twijfel onderhevig en dusdanig duidelijk dat met zekerheid of daaraan grenzende waarschijnlijkheid kan worden vastgesteld dat de verzekerde ook in het verleden op de gevraagde zorg was aangewezen,
• c. en de aanvraag een verzoek om voortzetting van een eerder gelijkwaardig4 Als gelijkwaardige indicatiestelling niet mogelijk is vanwege gewijzigde wet- en regelgeving en er is sprake van een ongewijzigde zorgbehoefte dan kan op basis van de vigerende aanspraken voor het zelfde ‘soort’ zorg een indicatiebesluit worden afgegeven met een datum waarop de aanvraag bij het CIZ binnenkomt. indicatie-besluit betreft.
• – een verzekerde heeft verzocht om voortzetting van de eerder geïndiceerde zorg en
• – vaststaat dat verzekerde op dezelfde zorg als voorheen is aangewezen en
• – eveneens vaststaat dat verzekerde die zorg in de betreffende periode heeft ingekocht en daadwerkelijk heeft ontvangen.
• 3. Ten slotte kan de ingangsdatum van het indicatiebesluit ook vóór de datum van het indicatiebesluit liggen, als er sprake is van bijzondere omstandigheden in een concreet geval5 Conform de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep, via rechtspraak.nl te vinden met ECLI:NL:CRVB:2009:BK1592. Hiervan is bijvoorbeeld sprake in de volgende situaties:
• – Bij aanvragen voor Wlz-zorg aansluitend aan geriatrische revalidatie, bij beëindiging van de forensische status van een verzekerde die AWBZ-zorg behoeft, en na het af- of toewijzen van een status bij asielzoekers. In deze gevallen is er sprake van een plotselinge wijziging in de situatie van de verzekerde.
• – Als een verzekerde vanwege bijzondere omstandigheden reeds zorg ontvangt. Het gaat dan om een acute onvoorziene verandering in de gezondheidssituatie van de verzekerde waarbij al direct na de medische diagnostiek en behandeling duidelijk is dat de verzekerde levenslang en levensbreed is aangewezen op Wlz zorg. Het gaat niet om wijzigingen in de omgeving van de verzekerde (bijvoorbeeld uitval van mantelzorg),dan is de verzekerde aangewezen op zorg en ondersteuning vanuit andere domeinen totdat is vastgesteld dat de verzekerde blijvend is aangewezen op de Wlz.
• 1. leveringsvorm: het CIZ kan de voorkeur van de verzekerde registreren, met uitzondering van zorgprofielen die conform de pgb subsidieregeling niet in pgb kunnen worden geleverd:
• a. zorgprofiel ‘wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding’ (sector Licht Verstandelijk Gehandicapt) en zorgprofiel ‘besloten wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding’ (sector Licht Verstandelijk Gehandicapt);
• b. zorgprofiel ‘behandeling in een SGLVG behandelcentrum’;
• c. zorgprofiel in de sector GGZ (‘voortgezet verblijf met intensieve begeleiding’, ‘voortgezet verblijf met intensieve begeleiding en verzorging’, ‘voortgezet verblijf met intensieve begeleiding en gedragsregulering’, ‘voortgezet verblijf met intensieve begeleiding en intensieve verpleging en verzorging’, ‘beveiligd voortgezet verblijf vanwege extreme gedragsproblematiek met zeer intensieve begeleiding’);
• d. zorgprofiel ‘herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging’ (sector Verpleging en Verzorging). Het zorgkantoor beslist of verzekerde voor een pgb in aanmerking komt, niet het CIZ.
• 2. Voor zover bekend registreert het CIZ de voorkeursleverancier van de verzekerde. Verzekerden kunnen uit vier leveringsvormen kiezen: zorg in natura met verblijf, volledig pakket thuis (zorg in natura thuis), modulair pakket thuis of persoonsgebonden budget6Artikel 3.3.1 Wlz1. De verzekerde die recht heeft op zorg, kan ervoor kiezen om zijn recht tot gelding te brengen met zorg in natura, bestaande uit zorg met verblijf in een instelling, een volledig pakket thuis als bedoeld in artikel 3.3.2, eerste lid, onderdeel a, of een modulair pakket thuis als bedoeld in artikel 3.3.2, eerste lid, onderdeel b, dan wel met een persoonsgebonden budget. De verzekerde kan tevens kiezen om zijn recht tot gelding te brengen met een modulair pakket thuis in combinatie met een persoonsgebonden budget.. Wanneer de verzekerde ten tijde van het indicatieonderzoek zijn keuze voor zorg in natura met verblijf, volledig pakket thuis, modulair pakket thuis of PGB bekend heeft gemaakt bij het CIZ, wordt deze voorkeur bij het indicatiebesluit aangegeven.
• 1. In kaart brengen van de relevante ziekte(en), aandoening(en), stoornissen en beperkingen en indien noodzakelijk naar oordeel van het CIZ, de omgevingsfactoren;
• 2. Vaststelling van
• • gebruikelijke zorg van ouders aan hun kind;
• • wettelijke voorzieningen (waaronder mogelijkheden behandeling, revalidatie, reactivering, leren).
• 3. Oordeel of verzekerde is aangewezen op:
• a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
• b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
• 1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
• 2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
• 4. Vaststellen of verzekerde blijvend is aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid?
• 5. Vaststellen van
• a. best passend zorgprofiel;
• b. geldigheidsduur indien van toepassing;
• c. al dan niet recht op dagbesteding en vervoer bij volwassenen.
• 1. de relevante ziekten, aandoeningen en/of stoornissen en beperkingen van de verzekerde. Daarbij wordt ook meegenomen een eventueel lopende behandeling en de ziektebiografie van verzekerde.
• 2. de objectieve aard en de mate van de beperkingen van de verzekerde. Daarbij gaat het om beperkingen van activiteiten, die relevant zijn in relatie tot de zorgvraag. De verwachte duur van de beperkingen wordt ook onderzocht.
• 3. aan de hand van het onderzoek naar ziekte/aandoening/stoornis en de beperkingen bepaalt het CIZ de grondslag.
• 1. Intensieve kindzorg Intensieve kindzorg valt onder artikel 2.10 tweede lid van het Besluit zorgverzekering, ook (of juist) als het gaat om kinderen die behoefte hebben aan permanent toezicht en /of 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
• 1. Verpleging en verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg:
• a. verband houdt met de behoefte aan de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of een hoog risico daarop,
• b. niet gepaard gaat met verblijf als bedoeld in artikel 2.12, en
• c. geen kraamzorg als bedoeld in artikel 2.11 betreft.
• 2. Onder de zorg, bedoeld in het eerste lid, valt niet verzorging van verzekerden tot achttien jaar, tenzij er sprake is van verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap, waarbij:
• a. sprake is van behoefte aan permanent toezicht, of
• b. vierentwintig uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen.
• – kinderen met zwaar complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap, die als gevolg van deze problematiek een behoefte hebben aan verzorging of verpleging en waarbij permanent toezicht noodzakelijk is. Onder permanent toezicht wordt verstaan dat onafgebroken toezicht en actieve
• – observatie gedurende de gehele dag nodig is met betrekking tot fysieke functies, zodat tijdig ingrijpen mogelijk is. Doordat het kind zorg nodig heeft op zowel te plannen dagen en tijdstippen als op ongeplande tijden, vaak ook in de nachtelijke uren, volstaat toezicht op afstand of een meer passieve observatie niet. Bij de kinderen die een behoefte aan permanent toezicht hebben, kan elk moment iets ernstig mis gaan.
• – Het kan ook gaan om kinderen met lichtere complexe problematiek of een
• – lichamelijke handicap, waarbij een of meer specifieke verpleegkundige handelingen nodig zijn en waarbij zorg voortdurend in de nabijheid nodig is. Bij deze kinderen moet de zorg weliswaar gedurende de gehele dag in de nabijheid beschikbaar zijn, maar daarbij is geen permanente actieve observatie nodig. Het gaat dus om een vorm van beschikbaarheid van zorg die voor een groot deel bestaat uit meer passief toezicht. De zorg is echter wel nodig op zowel geplande als ongeplande zorgmomenten. Bij de specifieke verpleegkundig handelingen, gaat het om handelingen als het toedienen van zuurstof, aan- en afkoppelen beademingsapparatuur, toediening van intraveneuze medicatie toediening of parenterale voeding, verwisselen van canules en openhouden en doorspoelen van katheters en dergelijke.
• a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
• b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
• 1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
• 2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
• 1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft.
• 2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
• 1. Een verzekerde die tot de 18e verjaardag behandeling vanuit de Jeugdwet ontving in een Licht Verstandelijk Gehandicapt- behandelinstelling en die volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van deze behandeling met verblijf komt hiervoor ook in aanmerking als hij geen behoefte (meer) heeft aan permanten toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
• 2. Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt, heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg vanuit de Wlz gedurende een onafgebroken periode van maximaal drie jaar.
• 1. Een meerderjarige verzekerde heeft recht op zorg voor zover hij vanwege een combinatie van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen tijdelijk behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de of als deze verzekerde volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van een onder de Jeugdwet aangevangen behandeling met verblijf. Het gaat hierbij om integrale multidisciplinaire behandeling in een Licht Verstandelijk Gehandicapten – of Sterk Gedragsgestoord Licht Verstandelijk Gehandicapten – behandelinstelling, zoals beschreven in de zorgprofielen voor maximaal 3 jaren.
• 2. Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt, heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg vanuit de Wlz gedurende een onafgebroken periode van maximaal drie jaar.
• a) naar aard en inhoud mag de beoogde behandeling niet onder de Zvw-aanspraken (tweede compartiment) vallen;
• b) revalidatie moet gericht zijn op herstel of het aanleren van vaardigheden;
• c) er moet een concreet en haalbaar behandeldoel zijn waardoor blijvende verbeteringen in het functioneren worden bereikt/verwacht;
• d) er moet een behandelplan zijn;
• e) de verzekerde moet in staat zijn te leren;
• f) er moet van behandeling in een multidisciplinaire zorgsetting sprake zijn, gecoördineerd door een hoofdbehandelaar;
• g) de te geven behandeling moet een door de beroepsgroep geaccepteerde methode zijn;
• h) de te geven behandeling moet programmatisch en doelmatig zijn;
• i) voor de behandeling is specifieke deskundigheid nodig, namelijk die van een Wlz-behandelaar.
• • er is noodzaak tot zeer intensieve 24-uurszorg die in het reeds geïndiceerde zorgprofiel niet mogelijk is;
• • er is noodzaak tot bestrijding van zware pijn en/of verwardheid en/of benauwdheid en/of onrust;
• • er is sprake van complexe zorg en inzet van verschillende disciplines, en noodzaak van continue nabijheid van zorg.
• • een onderbouwde conclusie dat er sprake is van chronische ernstige gedragsproblematiek die niet met reguliere middelen kan worden behandeld of begeleid en;
• • CEP score ≥ 3 (=Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag).
• 1. Een actueel of geactualiseerd (maximaal één jaar oud) zorgplan. Uit het plan blijkt:
• • wat de omschrijving is van de grondslag en de bijzondere gedragsproblematiek.
• • indien aanwezig: een bijzonder zorgplan CCE en beschrijving van vervolgacties naar aanleiding van betrokkenheid en advisering door Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE).
• • wanneer het CCE niet betrokken is geweest, is het noodzakelijk dat de volgende onderwerpen in het zorgplan aan bod komen:
• – Welke zorginterventies hebben plaatsgevonden om de bijzonder ernstige gedragsproblematiek te verminderen. Dit zijn bijvoorbeeld behandeling (eventueel medicamenteus/therapieën/video-opnames), specifieke benadering, groepsgrootte, woonvorm, inzet gespecialiseerd personeel.
• – Tot welk resultaat de zorginterventies hebben geleid.
• – Een onderbouwde conclusie (op basis van het voorgaande) dat er sprake is van chronische ernstige gedragsproblematiek die niet met de reguliere middelen kan worden behandeld of begeleid.
• 2. Een actueel of geactualiseerd (maximaal één jaar oud) volledig rapport van de CEP-score9Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag, opgesteld door meerdere deskundigen onder eindverantwoordelijkheid van een gedragsdeskundige. Uit de score blijkt dat de vastgestelde chronische gedragsproblematiek een zwaarte heeft van tenminste 3.
• • behandelperspectief/prognose. Uit de onderzoeksgegevens moet blijken dat er perspectief is dat de gevraagde behandeling leidt tot verbetering in het persoonlijk en maatschappelijk functioneren van de verzekerde, geformuleerd in een concreet behandeldoel. De behandeling moet een multidisciplinair karakter hebben, gecoördineerd door een Wlz-behandelaar waarbij tijdens de intake- en diagnostiekfase is gebleken dat intramurale opname en behandeling noodzakelijk is;
• • niveau van verstandelijk functioneren: een IQ tussen 50 en 85;
• • de leeftijd waarop de indicatie wordt gesteld, is doorgaans tussen 18 en 23 jaar. Voor de leeftijdgroep vanaf 21 jaar geldt dat er meestal sprake is van voortgezette hulpverlening die het karakter heeft van woon- en vaardigheidstraining;
• • er is sprake van ernstige gedragsproblemen. De bepaling van de ernst van de gedragsproblemen wordt ontleend aan een medisch of gedragskundig rapport dat bij de aanvraag wordt aangeleverd of wordt opgevraagd in verband met onderzoek van het CIZ.
• • er is een behandelperspectief en een behandelprognose;
• • een multidisciplinaire aanpak is noodzakelijk;
• • verzekerde heeft een IQ tussen de 50 en 85;
• • de leeftijd van verzekerde ligt meestal tussen 18 en 55 jaar;
• • verzekerde heeft ernstige en chronische beperkingen in de sociale redzaamheid, leerproblemen en/of gedragsproblemen;
• • er is sprake van comorbiditeit van psychiatrische problemen en/of ontwikkelingsstoornissen;
• • er is sprake van ernstige handelingsverlegenheid van de omgeving vanwege deze problematiek;
• • eerdere behandeltrajecten hebben niet (voldoende) resultaat gehad.