Bijlage 1 Dierproevenregeling 2014: behorende bij artikel 2, eerste lid, van de Dierproevenregeling 2014
Aanvraagformulier voor instellingsvergunning: Treedt in werking op het tijdstip waarop het Dierproevenbesluit 2014 in werking treedt.
- – ex artikel 2 Wet op de dierproeven (hierna Wod) (gebruiker)1Gaarne de vergunning omcirkelen die u wenst aan te vragen.
- – ex artikel 11a Wod (fokker)
- – ex artikel 11a Wod (leverancier)
- – alle ex artikel 2 en ex artikel 11a Wod
- 1. Aanvrager Naam instelling: Naam verantwoordelijke namens de instelling/ portefeuillehouder: Aard van de instelling2B.v. een contractlaboratorium, onderzoeksinstelling of een onderwijsinstelling ten aanzien waarvan in overeenstemming met een andere minister op de aanvraag wordt beslist, als bedoeld in artikel 4, tweede lid, van de Wod.: Indien van toepassing KvK-nummer: Adres: Postcode en plaatsnaam: Telefoon:
- 2. Persoon of personen die binnen de instelling verantwoordelijk zijn voor de algemene uitvoering van het project en voor de overeenstemming daarvan met verleende projectvergunning, bedoeld in artikel 13f, vierde lid, onderdeel b, van de Wod
- 1. Naam: Functie:
- 2. Naam: Functie:
- 3. Persoon of personen bedoeld in artikel 13f, derde lid, van de Wod
- a. De persoon of personen ter plaatse die verantwoordelijk zijn voor het toezicht op het welzijn en de verzorging van de dieren in de inrichting
- 1. Naam: Functie:
- 2. Naam: Functie:
- b. De persoon of personen ter plaatse die ervoor zorgen dat personeelsleden die met de dieren omgaan, toegang hebben tot specifieke informatie betreffende de in de inrichting gehuisveste soorten
- 1. Naam: Functie:
- 2. Naam: Functie:
- c. De persoon of personen ter plaatse die ervoor zorgen dat personeelsleden voldoende geschoold en bekwaam zijn, voortdurend worden opgeleid en onder toezicht staan totdat zij het bewijs van de vereiste bekwaamheid hebben geleverd
- 1. Naam: Functie:
- 2. Naam: Functie:
- 4. Persoon of personen bedoeld in artikel 14 van de Wod
- 1. Naam: Functie:
- 2. Naam: Functie:
- 5. Huisvesting proefdieren (invullen indien niet op bovengenoemd adres bij 1 gehuisvest, eventuele meerdere locaties waarop dieren worden gehuisvest in een bijlage vermelden, voorzien van huisadres): Adres: Postcode en plaatsnaam: Telefoon:
- 6. Ondertekening De vergunninghouder: Naam: Functie: Plaats: Dagtekening: Handtekening: