Bijlage II Regeling Generalistische Basis GGZ: – Privacyverklaring

Regeling Generalistische Basis GGZ

Ondergetekenden: [cliënt: Naam] ................................................... [cliënt: Geboortedatum verzekerde] ................................................... [cliënt: Verzekerdenummer] ................................................... [cliënt: BSN] ................................................... [Prestatie: Openingsdatum] ................................................... en [zorgaanbieder: Naam praktijk/instelling] ............................................. [zorgaanbieder: Naam uitvoerder] ............................................. [zorgaanbieder: Adres] ............................................. [zorgaanbieder: AGB-code praktijk/instelling] ............................................. [zorgaanbieder: AGB-code uitvoerder] ............................................. verklaren: PLAATS: ................................................ DATUM: ................................................... Handtekening patiënt Handtekening zorgaanbieder ............................................. ......................................................... De datum van inwerkingtreding ligt voor de datum van uitgifte.

• 1. Dat tussen partijen een behandelrelatie is aangegaan, waarvoor de zorgaanbieder een tarief in rekening wenst te brengen overeenkomstig de Wet marktordening gezondheidszorg.
• 2. Dat de patiënt er uit oogpunt van bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer bezwaar tegen heeft, dat MDS-gegevens als bedoeld in artikel 5 van de regeling Generalistische basis GGZ aan DIS worden aangeleverd.
• 3. Dat de zorgaanbieder, in overeenstemming met artikel 6 van de Regeling ‘Generalistische basis GGZ’, de aanlevering van de onder 2 bedoelde MDS-gegevens aan DIS achterwege zal laten.