Bijlage 7 Informatiemodel UV zorgverzekeraars 2014: normenkader zorgfraude

Informatiemodel UV zorgverzekeraars 2014

Toetsingsaspect Norm 1 Organisatie: De zorgverzekeraar moet een toereikende organisatie hebben voor de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik in de Zvw. 1.1. De zorgverzekeraar heeft een coördinator fraudebestrijding. Hij heeft een duidelijke functieomschrijving met aandacht voor benodigde kennis en competenties en zelfstandige bevoegdheden voor het instellen van fraudeonderzoeken. Hij informeert medewerkers actief over beleid, risico’s en procedures voor de beheersing van zorgfraude en over maatregelen en resultaten. 1.2. De coördinator fraudebestrijding is betrokken bij de opzet van de risicoanalyse. 1.3. De zorgverzekeraar kent voor de uitvoering van fraudeonderzoeken een aparte afdeling voor fraudebestrijding of aanspreekpunten binnen de verschillende processen. 1.4. Er is voldoende capaciteit op de afdeling fraudebestrijding om de onderkende risico’s te kunnen mitigeren via het uitvoeren van fraudeonderzoek en om ontvangen en gegenereerde signalen af te wikkelen. 2 Controle-aanpak: De zorgverzekeraar heeft een actueel plan van aanpak – beleidsplan/controleplan – dat gericht is op de bestrijding van M&O. 2.1 De zorgverzekeraar beschrijft in het plan van aanpak op welke wijze en met toepassing van welke instrumenten hij het controledoel zal realiseren. 2.2 De zorgverzekeraar heeft beargumenteerd aangegeven of en in welke mate het plan van aanpak voldoet aan de (inrichtings-) eisen van het Protocol Zorgverzekeraars & Criminaliteit van het Verbond van Zorgverzekeraars en het Convenant aanpak verzekeringsfraude. 3 Uitvoering: De zorgverzekeraar heeft uitvoering gegeven aan het plan van aanpak bestrijding van M&O. 3.1. Bij de uitvoering van de activiteiten voor de bestrijding van M&O heeft de zorgverzekeraar bestands- of systeemvergelijkingen uitgevoerd op onderkende risicogebieden van M&O. 3.2. Bij de uitvoering van de activiteiten voor de bestrijding van M&O heeft de zorgverzekeraar verdiepend vervolgonderzoek uitgevoerd op signalen of vermoedens van M&O (