Bijlage 4 Informatiemodel UV zorgverzekeraars 2014: normenkader formele controle

Informatiemodel UV zorgverzekeraars 2014

Toetsingsaspect Norm 1 De zorgverzekeraar heeft de toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving geïnventariseerd 1.1 De zorgverzekeraar heeft een inventarisatie gemaakt van alle toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving (inclusief eigen contracten met zorgaanbieders), die bepalend zijn voor de formele controle aspecten van alle kosten van prestaties die vallen onder de Zvw. De zorgverzekeraar heeft de volgende formele controle aspecten bij de inventarisatie betrokken: a. de zorg is gedeclareerd voor een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon; b. de zorg behoort tot het verzekerde pakket Zvw van die persoon; c. de zorg is geleverd door een bevoegde zorgaanbieder; d. de zorg is gedeclareerd tegen het juiste tarief; e. voldaan is aan eventueel geldende wettelijke indicatievoorwaarden voor de zorg; f. de zorg niet in strijd is met eerder geleverde zorg op basis van de schadehistorie (o.a. samenloop farmacie/DBC, gebruikstermijnen hulpmiddelen, dubbele declaraties); g. voldaan is aan bepalingen uit de overige wet- en regelgeving (zoals Zvw, Regeling zorgverzekering, besluit zorgverzekering en NZa regels). 2 De zorgverzekeraar heeft inzicht in en overzicht van de controle-activiteiten 2.1 De zorgverzekeraar heeft in een nadere uitwerking per toetsingspunt aangeven of en op welke wijze de controle ervan is georganiseerd 2.2 De zorgverzekeraar betrekt de geautomatiseerde declaratieverwerking bij de nadere uitwerking van de toetsingspunten, zodanig dat er op detailniveau inzicht is of en op welke geprogrammeerde controles er gesteund wordt, dan wel hoe dat dit voldoende is ondervangen met andere beheersingsmaatregelen. 2.3 Bij toetsingspunten zonder controleactiviteit(en), heeft de zorgverzekeraar adequaat onderbouwd waarom controleactiviteit(en) achterwege konden blijven. 3 De zorgverzekeraar heeft een controleplan opgesteld om de werking van de formele controles vast te stellen 3.1 De zorgverzekeraar beschikt over een actueel controleplan voor formele cont