Bijlage 2 Informatiemodel UV zorgverzekeraars 2014: specificatie van het informatiemodel UV zorgverzekeraars 2014

Informatiemodel UV zorgverzekeraars 2014

De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de werkzaamheden door derden slechts voor zover deze direct zijn gerelateerd aan de uitvoering van de Zvw. De zorgverzekeraar verantwoordt zich specifiek over: De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving van: De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de informatie die wordt verstrekt aan zijn verzekerden, specifiek over hoe wordt geborgd dat consumenten de juiste informatie krijgen wanneer de informatie mondeling wordt verstrekt. Het gaat onder andere om de informatieverstrekking over: gecontracteerd zorgaanbod, gecontracteerd zorgaanbod na 1 januari van het nieuwe polisjaar, inclusief de wijze waarop verzekerden worden geïnformeerd over de vergoedingsconsequenties hiervan voor lopende behandelingen, (kwaliteits)criteria op basis waarvan bepaalde aanbieders worden gecontracteerd, recht op zorg, vergoeding van zorg, bijbetalingen voor zorg. De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de wijze waarop in de praktijk invulling wordt gegeven aan de invloed van verzekerden. De zorgverzekeraar vermeldt of de uitgeoefende verzekerdeninvloed heeft geleid tot wijzigingen in zijn beleid en zo ja, welke wijzigingen. De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de afhandeling van klachten en geschillen en over de resultaten daarvan. Specifiek wordt verantwoording afgelegd over de volgende punten: De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de toegang van de verzekerde tot de zorgverzekeringsmarkt op de volgende punten: De zorgverzekeraar verantwoordt zich op de volgende punten: Zie voor de normenkaders waarover de zorgverzekeraar zich moet verantwoorden bijlage 6. De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de volgende overige wettelijke verplichtingen:

• a) Voor de (eventuele) verkoop en het beheer van verzekeringsproducten door volmachten verantwoordt de zorgverzekeraar zich over:
• – de naam van de volmachten en de absolute en de relatieve omvang van de kosten in de jaarstaat Zvw, onderdeel A;
• – hoe sturing is gegeven aan de werkzaamheden van de volmachten, welke afspraken zijn gemaakt en hoe de kwaliteit van de volmachten is geborgd;
• b) voor de (eventuele) overige uitbestede werkzaamheden verantwoordt de zorgverzekeraar zich over:
• – de wijze waarop is geborgd dat de juiste verschuldigde betalingen (onder andere premie, eigen risico) worden geïnd en tijdig worden verantwoord (inclusief de ontvangsten bij incassobureaus);
• – de wijze waarop is geborgd dat de aan consumenten verstrekte informatie transparant is en niet misleidend;
• – de wijze waarop is geborgd dat gegevens volledig en juist worden aangeleverd aan derden, waaronder het CAK (via onder andere Vektis);
• – de wijze waarop andere dan de hierboven genoemde uitbestede werkzaamheden zijn geborgd door de zorgverzekeraar.
• – wat de belangrijkste focuspunten in het gevoerde beleid zijn geweest;
• – de afwijkingen van het gevoerde beleid ten opzichte van het voorgenomen beleid;
• – afwijkingen van de wet- en regelgeving, inclusief de genomen herstelacties.
• a) het Protocol Incassotraject wanbetalers Zvw, specifiek:
• – is het protocol nagekomen?
• – zo nee, op welke onderdelen niet, waarom niet, en wat is in de plaats van die onderdelen aan incassowerkzaamheden verricht?
• b) privacyverplichtingen in het kader van de Zvw (eventuele niet-naleving motiveren).
• – informatie over de afhandeling van klachten en geschillen over genomen besluiten;
• – procedure/registratie van klachten en geschillen;
• – analyse/evaluatie van de klachten en hieruit voortvloeiende (procedure-)aanpassingen: is een klachtenanalyse uitgevoerd, en zo ja, welke verbeteringen zijn er naar aanleiding van deze klachtenanalyse doorgevoerd?
• – de wijze waarop de verzekerde over het verloop van de klachtenprocedure wordt geïnformeerd;
• – aantal (klachten en geschillen samen) en gemiddelde termijn van afhandeling, gespecificeerd naar in ieder geval de onderwerpen transparante informatie, acceptatieplicht, verbod op premiedifferentiatie, zorgplicht.
• a) naleving van de acceptatieplicht met als aandachtspunten:
• – uitsluitingsgronden acceptatieplicht;
• – de beschikbaarheid van alle polisvarianten voor (potentiële) verzekerden én naleving van de acceptatieplicht op de diverse polisvarianten;
• – aantal weigeringen van aspirant-verzekerden met een splitsing naar soort uitsluitingsgrond (bijvoorbeeld fraude);
• – vermelding van de doelgroepencollectiviteiten4Met doelgroepcollectiviteiten wordt bedoeld: collectiviteiten die specifiek gericht zijn op en/of uitsluitend toegankelijk zijn voor bepaalde doelgroepen zoals ouderen of studenten. die worden aangeboden met eventuele bijbehorende toelatingscriteria; specifiek:
• o vermelding van de namen van de doelgroepcollectiviteiten die de verzekeraar aanbiedt;
• o nadere omschrijving van de doelgroep waarop de polis is gericht;
• o vermelding van de toelatingscriteria die voor de betreffende collectiviteit gelden;
• o vermelding van eventuele additionele eisen voor verzekerden die niet tot de doelgroep behoren en zich toch voor de collectiviteit willen inschrijven (bijvoorbeeld extra administratieve eisen voor inschrijving);
• o via welk kanaal de collectiviteit wordt aangeboden (bijvoorbeeld uitsluitend via internet);
• – bij gebruik van volmachten en/of specifieke labels van de zorgverzekeraar: de doelgroepen die hiermee worden benaderd en de eventuele bijbehorende toelatingscriteria.
• b) naleving van het verbod op premiedifferentiatie met als aandachtspunten:
• – expliciete vermelding of het verbod op premiedifferentiatie wordt nageleefd;
• – kortingen op de premiegrondslag als gevolg van collectiviteiten en vrijwillig eigen risico;
• – kortingen op het verplicht en/of vrijwillig eigen risico;
• – overige kortingen/toeslagen op de verschuldigde premie.
• a) eisen aan het verkrijgen van (vergoeding van) zorg met als aandachtspunten:
• – machtigingsprocedures;
• o borging van de medische deskundigheid;
• o gebruik van (standaard)formulieren;
• o doorlooptijden;
• o accepteren van de toestemming van een voorgaande zorgverzekeraar;
• – vergoedingsprocedures;
• – weigeringen tot het verkrijgen van zorg5Het gaat hier ook om weigeringen waarvan achteraf is gebleken dat deze onterecht waren en eventueel in een later stadium door de zorgverzekeraar zijn gecorrigeerd.;
• o de meest voorkomende motivaties (afwijzingsgronden) die hierbij zijn gehanteerd, met specifieke aandacht voor het gebruik van andere gronden dan zorginhoudelijke6Bijvoorbeeld of een zorgaanbieder wel of niet is gecontracteerd, of dat er geen aanspraak bestaat op die zorg.;
• o per afwijzingsgrond de frequentie waarmee zorg geheel of gedeeltelijk is geweigerd;
• – beperkingen van vergoeding van zorg ten opzichte van de polis;7Het gaat hier ook om beperkingen waarvan achteraf is gebleken dat deze onterecht waren en eventueel in een later stadium door de zorgverzekeraar zijn gecorrigeerd.
• o de meest voorkomende motivaties die hierbij zijn gehanteerd;
• o per motivatie de frequentie waarmee vergoeding van zorg geheel of gedeeltelijk is beperkt.
• b) informatieverstrekking met betrekking tot afgewezen zorg / -vergoeding van zorg;
• – hoe wordt geborgd dat de juiste afwijzingsgronden worden gegeven en dat deze toetsbaar zijn voor de verzekerden (aan polisvoorwaarden / regelgeving)?
• c) contractering ziekenhuiszorg, met als aandachtspunten:
• – welke acties onderneemt de zorgverzekeraar om te zorgen dat het contracteringsproces tijdig – medio november – is afgerond?
• – indien de contractonderhandelingen niet zijn afgerond op het moment dat verzekerden hun polis aanschaffen (overstapperiode): hoe heeft de zorgverzekeraar zijn verzekerden geïnformeerd over de consequenties die dit heeft voor de vergoeding van lopende behandelingen?
• – gecontracteerd zorgaanbod na 1 januari van het nieuwe polisjaar, alsmede de reden van de verlate contractering;
• – (kwaliteits)criteria op basis waarvan bepaalde zorgaanbieders worden gecontracteerd.
• d) wat de zorgverzekeraar verstaat onder kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg (ongeacht of het gaat om gecontracteerde of niet-gecontracteerde zorg), of welke normen de zorgverzekeraar hanteert8Er moet in ieder geval verantwoord worden over de volgende verstrekkingen: Huisartsenzorg, Mondzorg, Farmaceutische zorg, Verloskundige zorg, GGZ, Medisch specialistische zorg, Kraamzorg, Fysiotherapie, Oefentherapie, Logopedie, Ergotherapie, Dieetadvisering, Hulpmiddelenzorg en Vervoer. Het gaat hierbij niet om acute zorg. Voor de verantwoording kan de tabel in bijlage 5 worden gehanteerd..
• e) de wijze waarop de zorgverzekeraar de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van gecontracteerde zorg (zowel bij prestaties in natura als bij prestaties via restitutie) waarborgt, met als specifieke aandachtspunten:
• – de wijze waarop de zorgverzekeraar inzicht verkrijgt in de kwaliteit en tijdigheid van zorg die zorgaanbieders in een bepaalde inkoopmarkt leveren en de bereikbaarheid van die zorgaanbieders ten opzichte van zijn verzekerden;
• – voor welke verstrekkingen afspraken worden gemaakt met zorgaanbieders over kwaliteit en voor welke over tijdigheid en/of bereikbaarheid;
• – op welke manier de zorgverzekeraar controleert of er zich kwaliteits-, tijdigheids- of bereikbaarheidsproblemen voordoen (welk proces) en hoe de zorgverzekeraar de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van een zorgaanbieder beoordeelt (welke toetsing), eventueel onderscheiden naar verstrekking;
• – de (eventuele) situaties waarin gecontracteerde zorgaanbieders onvoldoende kwalitatieve zorg hebben geleverd (naar het oordeel van de IGZ of conform de eigen kwaliteitscriteria) en welke consequenties de zorgverzekeraar hieraan heeft verbonden;
• – in hoeverre de zorgverzekeraar zijn verzekerden (proactief) ondersteunt bij het maken van een keuze voor een goede zorgaanbieder (bijvoorbeeld door selectief zorgaanbieders te contracteren of gerichte informatieverstrekking);
• – in hoeverre de zorgverzekeraar zorgaanbieders prikkelt om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg te verhogen;
• – in hoeverre de zorgverzekeraar transparant is naar zijn verzekerden over wat hij verstaat onder kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid en in hoeverre zijn gecontracteerde zorgaanbieders op deze onderdelen presteren;
• – in hoeverre de zorgverzekeraar afwijkt van gangbare normen en de motivatie hiervoor, zoals het hanteren van langere tijden dan de Treeknormen.
• f) de waarborgen van de zorgplicht bij prestaties in natura, specifiek met betrekking tot de wijze waarop de zorgverzekeraar ‘voldoende’ zorg beschikbaar heeft voor zijn verzekerden (per inkoopmarkt), met als aandachtspunten9Met ‘voldoende’ zorg wordt niet alleen bedoeld de hoeveelheid zorg, maar ook dat deze zorg kwalitatief goed, tijdig en op een redelijke reisafstand beschikbaar moet zijn.:
• – de wijze waarop de zorgverzekeraar de zorgbehoefte van zijn verzekerden heeft bepaald;
• – de beschikbaarheid van alternatieven in gevallen van schaarste of andere beschikbaarheidsproblemen;
• – de (eventuele) situaties waarin het de zorgverzekeraar niet (direct) is gelukt om zorg te leveren en welke maatregelen toen zijn genomen om de beschikbaarheid van zorg voor betreffende verzekerden alsnog te waarborgen.
• g) continuïteit van (cruciale) zorg, met als aandachtspunten:
• – welke activiteiten onderneemt de zorgverzekeraar om vroegtijdig mogelijke beschikbaarheidsproblemen bij gecontracteerde zorgaanbieders te signaleren en om de continuïteit van zorg, in het bijzonder cruciale zorg (ambulancezorg, spoedeisende hulp, acute verloskunde, crisisopvang geestelijke gezondheidszorg en AWBZ) te waarborgen;
• – is er een early warning systeem (EWS) waarmee vroegtijdig eventuele (financiële) problemen bij zorgaanbieders kunnen worden gesignaleerd?
• – zo ja, hoe ziet dit EWS er op hoofdlijnen uit? Indien er geen EWS is, op welke wijze wordt dan zicht verkregen op (financieel) zwakke zorgaanbieders?
• – de wijze waarop de beleidsregel ‘Overmacht continuïteit van cruciale zorg’ (TH/BR-011) is geïmplementeerd in de organisatie van de zorgverzekeraar.
• a) Verantwoording over de opgaven voor de verevening met als aandachtspunten:
• – overschrijdingen wettelijk pakket / coulancebetalingen en wijze van financiering;
• – uitvoering formele controles. Zie voor de normenkaders waarover de zorgverzekeraar zich moet verantwoorden bijlage 4;
• – uitvoering materiële controles: zorgverzekeraars moeten materiële controles uitvoeren op de feitelijke en terechte levering van zorg. Zie voor de normenkaders waarover de zorgverzekeraar zich moet verantwoorden bijlage 5.
• b) Gepast gebruik. De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving van het normenkader gepast gebruik:
• – in algemene zin over de inspanningen op de onderdelen stand van de wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen op basis van het normenkader;
• – specifiek over de inspanningen op de onderdelen stand van de wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen op basis van het normenkader voor de volgende drie behandelingen:
• – Varices (spataderen);
• – P.A.O.D. (chronische belemmering van de bloedstroom naar de benen);
• – HNP (rughernia: Hernia Nuclei Pulposi).
• c) Onderzoek naar zorgfraude; Misbruik en oneigenlijk gebruik (M&O). Zie voor de normenkaders waarover de zorgverzekeraar zich moet verantwoorden bijlage 7.
• d) Verantwoording over de uitvoering van de Compensatie verplicht eigen risico voor chronisch zieken en gehandicapten en gegevensverstrekking aan het CAK (Zvw, artikel 118a) met als aandachtspunten:
• – de borging van de volledigheid van de aanlevering van de farmaciegegevens (FKG’s) en DBC-gegevens (DKG’s);
• – de borging van de werkzaamheden namens de zorgverzekeraar door Vektis. Deze werkzaamheden betreffen het verstrekken van gegevens aan het CAK vóór 1 oktober van het jaar waarin een uitkering wordt verstrekt.
• e) Vergoeden van een tarief dat niet gedeclareerd mag worden door zorgaanbieders, specifiek met betrekking tot10Zorgaanbieders mogen geen tarieven declareren:–voor prestaties die niet geleverd zijn;–zonder prestatiebeschrijving;–met een andere prestatiebeschrijving dan geleverd is;–met een afwijkend tarief of niet conform de Wmg;–die niet aan de gestelde voorwaarden voldoen. 11Het gaat hier om een bepaling uit de Wmg. De zorgverzekeraar is daarom niet verplicht om zich over dit punt te verantwoorden in het UV.:
• – de wijze waarop is geborgd dat nota’s terecht en tegen de juiste tarieven worden vergoed;
• – de wijze waarop bij constatering van onterechte vergoeding en correctie hiervan, met het belang van de consument wordt omgegaan (zowel met betrekking tot de gegeven vergoeding als verrekening van het eigen risico).
• – de wijze waarop de zorgverzekeraar omgaat met meldingen van verzekerden over onjuiste of onterechte declaraties (registratie, analyse, eventuele actie).
• a) naleving Zvw met betrekking tot wanbetalers voor het verkrijgen van een bijdrage van het Zorginstituut Nederland (hierna: Zorginstituut) (artikel 34a Zvw)12Per 1 september 2009 is de Wet Structurele Maatregelen Wanbetalers Zorgverzekering van kracht geworden. Hierbij is een overgangsregime van toepassing waarbij voor elke zorgverzekeraar een andere datum geldt waarop hij overgaat van het oude regime naar de nieuwe wetgeving. Bij dit onderdeel dient u zich alléén te verantwoorden over de naleving van de Zvw met betrekking tot wanbetalers voor de periode waarop dit voor u (eventueel) van toepassing is. Verantwoording over het Protocol incassotraject wanbetalers Zorgverzekeringswet vindt plaats bij onderdeel 2.b. Corporate Governance.
• – zijn de wettelijke verplichtingen voor het verkrijgen van de bijdrage van het Zorginstituut nagekomen? Zo nee, op welke onderdelen niet en waarom niet?
• – heeft de zorgverzekeraar uiterlijk tien werkdagen nadat een premieachterstand van twee maanden is geconstateerd, een betalingsregeling aangeboden die aan de eisen van artikel 18a Zvw voldoet?
• – heeft de zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk nadat een premieachterstand van vier maanden is geconstateerd, de in artikel 18b bedoelde vierdemaandsmelding verricht?
• – heeft de zorgverzekeraar, conform artikel 18c, de verzekeringnemer die tegen deze vierdemaandsmelding in het geweer is gekomen, niet voor het bestuursrechtelijke regime aangemeld zolang niet onherroepelijk (ten nadele van de verzekeringnemer) is beslist?
• – heeft de zorgverzekeraar, conform artikel 18c, de verzekeringnemer gedurende de looptijd van een schuldstabilisatie-overeenkomst niet voor het bestuursrechtelijke regime aangemeld?
• – is bij aanmelding van een wanbetaler aan het Zorginstituut vastgesteld dat het door verzekeringnemer opgegeven adres overeen komt met het in GBA opgegeven adres (of verklaring SVB/-werkgeversverklaring)?
• – is in alle gevallen waarbij de adresgegevens niet overeenkomen, afgezien van aanmelding van de verzekerde bij het Zorginstituut?
• – heeft de zorgverzekeraar bij de aanmelding voor het bestuursrechtelijke regime jegens het Zorginstituut verklaard dat hij zich aan het voorgaande heeft gehouden?
• – heeft de zorgverzekeraar zich gehouden aan de verplichting artikel 18d, 3e lid Zvw?
• – heeft de zorgverzekeraar ook nog voldoende andere op incasso van de premieschuld gerichte activiteiten, als bedoeld in afdeling 3.3.2 van de Zvw?
• – heeft de zorgverzekeraar meegewerkt aan activiteiten van de verzekeringnemer of een schuldhulpverlener om iemand door middel van het sluiten van een schuldregeling weer uit het bestuursrechtelijke regime te krijgen?