Bijlage 8 Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2014: verblijf

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2014

De functie Verblijf is gericht op het creëren van de noodzakelijke voorwaarden om samenhangende zorg te kunnen leveren die in de thuissituatie van verzekerde niet adequaat of niet doelmatig geleverd kan worden. Daarbij gaat het om het verblijven in een instelling als de zorg voor verzekerde noodzakelijkerwijs gepaard gaat met: Een beschermende woonomgeving is een veilige en afgeschermde woon- en leefomgeving waar samenhangende zorg wordt geboden aan verzekerden die door hun beperkingen niet in staat zijn zelfstandig te leven en een mogelijk gevaar voor zichzelf of anderen vormen. De bescherming richt zich primair op de verzekerde zelf, niet op zijn omgeving of de maatschappij. Dit mogelijke gevaar ontstaat omdat: De zorgbehoefte is niet op te lossen met voorliggende voorzieningen en/of extramurale zorg. Er doen zich dagelijks ongeplande zorgmomenten voor, waarbij de zorgverlener in het algemeen het initiatief moet nemen om op deze momenten de zorg te verlenen. Daarnaast hebben jongeren van 17 tot 23 jaar die vanwege hun aandoening, stoornissen en beperkingen nog niet in staat zijn zelfstandig te wonen, maar dat wel kunnen leren, gedurende een afgebakende periode (maximaal tot hun 23e verjaardag) aanspraak op een beschermende woonomgeving met als doel om zich verder te ontwikkelen naar zelfstandig wonen. Het bieden van een beschermende woonomgeving van ouders aan kinderen tot 17 jaar is Gebruikelijke zorg. Zie hiervoor ook bijlage 3, Gebruikelijke zorg. De verzekerde heeft vanwege zijn stoornissen/beperkingen behoefte aan specifieke Behandeling en een multidisciplinaire aanpak waaraan Verblijf onlosmakelijk verbonden is. Het behandelprogramma is ingebed in het hele zorgprogramma, behandelaars en zorgmedewerkers hanteren continu dezelfde therapeutische aanpak, zodat de noodzakelijke interventies optimaal (zo nodig direct en continu) gepleegd kunnen worden. Permanent toezicht kan verschillende doelen hebben en verschillen in intensiteit. Afhankelijk daarvan kan de toez

• 1. Deze bijlage van de beleidsregels indicatiestelling AWBZ is van toepassing op de indicatiestelling voor de functie Verblijf, zoals bedoeld in artikel 9 van het Besluit zorgaanspraken en voor de aanspraak op voortgezet verblijf op psychiatrische grondslag zoals bedoeld in artikel 13 lid 2 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ.
• 2. Deze bijlage kan worden aangehaald als ‘bijlage Verblijf’.
• 3. Op deze bijlage zijn de bijlagen ‘Algemeen’, ‘Grondslagen’ en ‘ Gebruikelijke zorg’ van toepassing.
• 1. Artikel 9 Besluit zorgaanspraken AWBZ:
• 1. ‘Verblijf omvat verblijf in een instelling met samenhangende zorg bestaande uit persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of behandeling, voor een verzekerde met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap indien die verzekerde aangewezen is op een beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht.
• 2. Op verblijf bestaat slechts aanspraak indien de verzekerde meer dan drie etmalen per week daarop is aangewezen.
• 3. De echtgenoot van een persoon met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking die op grond van een indicatiebesluit als bedoeld in het Zorgindicatiebesluit in een instelling verblijft, heeft aanspraak op verblijf in dezelfde instelling. Hij behoudt aanspraak op verblijf in die instelling na het overlijden van zijn echtgenoot dan wel na het vertrek van zijn echtgenoot naar een andere instelling.’
• 2. Artikel 13 Besluit zorgaanspraken AWBZ:
• 1. ‘Voortgezet verblijf omvat verblijf in een instelling gepaard gaande met medisch noodzakelijke geneeskundige zorg in aansluiting op verblijf als bedoeld in het Besluit zorgverzekering voor zover dit verblijf een ononderbroken periode van 365 dagen te boven gaat, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
• 2. In afwijking van het eerste lid, bestaat het voortgezet verblijf, indien er sprake is van behandeling van een psychiatrische aandoening, uit zorg als omschreven in artikel 9, eerste en tweede lid.
• 3. Voor de berekening van de 365 dagen geldt een onderbreking niet langer dan dertig dagen niet als een onderbreking, doch deze dagen tellen voor de berekening van de 365 dagen evenmin mee. Indien de periode van 365 dagen is verstreken en binnen dertig dagen opnieuw verblijf nodig is, is er evenmin sprake van een onderbreking.’
• 3. Artikel 2 vierde lid Besluit zorgaanspraken AWBZ: ‘Bij ministeriële regeling kan de aanspraak op de zorg, bedoeld in het eerste lid, nader worden geregeld en afhankelijk worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden.’
• 4. Artikel 1a Regeling zorgaanspraken AWBZ: ‘De verzekerde die is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste en tweede lid, van het Besluit of op voortgezet verblijf als bedoeld in artikel 13, tweede lid, van het Besluit heeft aanspraak op zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket, behorend bij het cliëntprofiel waarin hij het best past.’
• 1. een beschermende woonomgeving,
• 2. en/of een therapeutisch leefklimaat,
• 3. en/of permanent toezicht.
• 1. Verzekerde niet in staat is een adequaat oordeel te vormen in het dagelijkse bestaan. Deze verzekerde heeft vaak regieproblemen en/of
• 2. Verzekerde vaardigheden of remmingen mist om zich staande te houden in een zelfstandige woonomgeving en/of
• 3. Verzekerde op relevante momenten niet in staat is om hulp in te roepen. Het betreft het niet adequaat kunnen alarmeren, vanwege cognitieve, communicatieve en/of motorische beperkingen. Het gaat dan om: inzicht in risico’s, eigen wensen duidelijk kunnen maken, hanteren van alarmeringsapparatuur.
• 1. het bieden van fysieke zorg, zodat tijdig in kan worden gegrepen bij bijvoorbeeld valgevaar, of complicaties bij een ziekte;
• 2. het verlenen van zorg op ongeregelde en/of frequente tijden, omdat de verzekerde zelf niet (meer) in staat is om hulp in te roepen;
• 3. het ingrijpen bij gedragsproblemen:
• a. therapeutisch: gericht op verbetering van de gedragsstoornis of aanleren van ander gedrag;
• b. of preventief: voorkomen van escalatie en gevaar.
• 1. dat de verzekerde een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap heeft;
• 2. dat verzekerde gezien de zorgbehoefte is aangewezen op:
• a. een beschermende woonomgeving;
• b. en/of een therapeutisch leefklimaat;
• c. en/of permanent toezicht;
• 3. dat de verzekerde op meer dan drie etmalen per week Verblijf is aangewezen;
• a. Er is sprake van een psychiatrische aandoening, al of niet met bijkomende problematiek waarvoor verzekerde reeds 365 dagen aaneengesloten in een instelling is behandeld.
• b. Een bevoegde behandelaar heeft de noodzaak (verbetering, stabilisatie of voorkomen van achteruitgang) van voortgezet verblijf, inclusief een prognose/ontwikkeling van de aandoening(en) en de verwachte duur van het verblijf gemotiveerd.
• 1. Als een verzekerde vanuit een voorliggende voorziening geen volledige werkweek of geen (aangepaste vormen van) arbeid heeft.
• 2. Als een verzekerde niet leerplichtig is en geen onderwijs volgt. Bij verzekerden die op grond van hun beperkingen buiten schooltijden een gestructureerd dagprogramma en toezicht nodig hebben, is deze zorg onderdeel van de samenhangende zorg binnen het geïndiceerde ZZP. Deze zorg wordt bij een verzekerde die onderwijs volgt zeven dagen per week geboden, buiten de onderwijsuren. Er is dan ook geen sprake van (AWBZ-) dagbesteding vanwege schoolvakanties, ziekteperioden en dergelijke.
• 3. Als de verzekerde is aangewezen op dagbesteding met als doel een andersoortige vorm van dagstructurering dan arbeid of school (denk aan 65-plussers) en tevens zelfredzaamheid, cognitieve capaciteiten en vaardigheden zoveel mogelijk te handhaven en/of gedragsproblematiek te reguleren.