Bijlage 7.7 Uitvoeringsregeling stralingsbescherming: , behorende bij artikel 7.11

Uitvoeringsregeling stralingsbescherming

1. Gegevens van de ondernemer 1.1. Gegevens van de aanvrager Aanvragende ondernemer naam: adres: postcode/plaats: telefoon: contactpersoon: telefoon: e-mail: Ondertekening De ondergetekende is bevoegd namens de ondernemer de aanvraag te ondertekenen naam: adres: postcode/plaats: naar waarheid ingevuld d.d. ......................., te ............................. handtekening, Aantal bijlagen dat de aanvraag bevat: 1.2. Gegevens van de locatie naam: adres: postcode/plaats: gemeente: sectie: x-y coördinaten: nummer: Wordt de vergunning ook voor andere locaties aangevraagd? O neen O ja, vermeld in een bijlage de locaties aan Bij wisselende locaties wordt een zo goed mogelijke aanduiding hiervan gegeven. Vermeld in een bijlage een plattegrond(en) van de locatie(s) inclusief de terreingrens en geef daarop aan waar de gevraagde werkzaamheden plaatsvinden. 1.3. Gegevens over eventueel eerder verleende vergunningen en gedane meldingen Is (zijn) voor deze locatie(s) al eerder vergunning(en) verleend of melding(en) gedaan voor handelingen en/of werkzaamheden? O neen ga door naar 2 O ja, vermeld de betrokken registratienummer(s) ............ ga door naar 1.4 1.4. Reeds een vergunning voorhanden Indien al eerder een vergunning is verleend, wordt hierbij tevens verzocht een nieuwe vergunning te verlenen onder intrekking van de volgende bestaande vergunning(en) of melding(en)? O neen O ja, vermeld de betrokken registratienummer(s) ..................... 2. Gegevens over de feitelijke vergunningaanvraag O werkzaamheden met natuurlijke bronnen, niet zijnde lozingen (zoals bedoeld in artikel 108 van het Besluit stralingsbescherming), ga naar 2.1 O lozingen van natuurlijke bronnen (zoals bedoeld in artikel 35 van het Besluit stralingsbescherming), ga naar 2.2. 2.1. Werkzaamheden met natuurlijke bronnen 2.1.1 Beschrijving van de natuurlijke bron Voeg in een bijlage op de volgende wijze een opgave en beschrijving bij van de betrokken natuurlijke bronnen en de daarin voorkomende radionu