Bijlage 4 Regeling Bibob-formulieren

Regeling Bibob-formulieren

Vastgesteld op grond van artikel 30 van de Wet Bibob Instructie 106 1. Identificatie 107 2. Eenmanszaak – privé persoon 114 Uiteindelijke zeggenschap 114 Bestuursfuncties 115 Financiën 116 Leningen 117 Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden 118 3. Vennoot – natuurlijk persoon 119 Identificatie vennoot 120 Uiteindelijke zeggenschap 120 Bestuursfuncties 120 Financiën 121 Leningen 123 Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden 123 4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende 125 Identificatie uiteindelijk zeggenschaphebbende 125 Uiteindelijke zeggenschap 125 Bestuursfuncties 126 Financiën 127 Leningen 128 Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden 129 5. Uiteindelijk leidinggevende 131 Identificatie uiteindelijk leidinggevende 131 Uiteindelijke zeggenschap 131 Bestuursfuncties 131 Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden 132 6. Specifieke vragen overheidsopdrachten 134 Uitsluitingsgronden Europese aanbestedingsrichtlijnen 134 Financiële en economische draagkracht 135 7. Verklaring en ondertekening 136 Toelichting 136 Dit vragenformulier is op grond van artikel 30 van de Wet Bibob vastgesteld door de Minister van Veiligheid en Justitie. Op basis van dit formulier kunnen rechtspersonen met een overheidstaak een beoordeling op grond van de Wet Bibob (laten) uitvoeren. Dit Bibob-vragenformulier gaat over overheidsopdrachten zoals bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder i, van de Wet Bibob. Dit vragenformulier is bedoeld voor betrokkenen zoals die in artikel 1, eerste lid, onder e, van de Wet Bibob worden genoemd. Het gaat dan over: Invulwijzer Gegadigden, (rechts)personen aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund, en onderaannemers moeten ieder een apart exemplaar van dit vragenformulier invullen. Als de gegadigde, de (rechts)persoon aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund of de onderaannemer een vennootschap onder firma (vof), een commanditaire vennootschap (cv) of maatschap is, zijn alle vennoten betrokkenen. Voor vof’s, cv’s en maa

• • gegadigden voor overheidsopdrachten;
• • (rechts)personen aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund; en
• • onderaannemers van overheidsopdrachten.
• • de beantwoording van andere vragen uit dit formulier. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie vraag 4.’
• • de bewijsstukken die u bij de beantwoording van de vragen geeft. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie de balans van 1 januari 2013.’
• • documenten die u eerder in de onderhavige procedure heeft gegeven. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie de jaarrekening 2012.’
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • een kopie van uw geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument.
• • de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.
• • de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.
• □ Nee. Ga door naar vraag 1F en 1G. Sla vragen 1D en 1E over.
• □ Ja, en alle vennoten zijn natuurlijke personen. Beantwoord vraag 1D. Sla vragen 1E, 1F en 1G over.
• □ Ja, en één of meer vennoten zijn rechtspersonen. Beantwoord vraag 1E en 1G. Sla vragen 1D en 1F over.
• • een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle vennoten.
• • (een kopie van) de vennootschapsovereenkomst of het maatschapscontract.
• • de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.
• • de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.
• • (een kopie van) de vennootschapsovereenkomst.
• • de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.
• • de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.
• • een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle vennoten en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn.
• • een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle vennoten, de uiteindelijk leidinggevenden en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij natuurlijke personen zijn.
• • (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven (rechts)personen uiteindelijk zeggenschaphebbende zijn (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.
• • (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven personen uiteindelijk leidinggevende zijn. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren van de betrokkene.
• • de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren van de betrokkene.
• • een kopie van het aandeelhoudersregister van de betrokkene.
• • een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, aandeelhouders en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn.
• • een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle bestuurders, uiteindelijk leidinggevenden, aandeelhouders en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij natuurlijke personen zijn.
• • (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven (rechts)personen uiteindelijk zeggenschaphebbende zijn (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.
• • (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven personen uiteindelijk leidinggevende zijn. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) bewijsstukken waaruit deze uiteindelijke begunstiging blijkt (bijvoorbeeld certificaten).
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) bewijsstukken waaruit uw uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.
• • een organogram waarin de verhoudingen tussen u, de onderhavige onderneming en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven.
• • de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar.
• • de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.
• • de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.
• • de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.
• 1. als uw uiteindelijke zeggenschap niet meer actueel is; en
• 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) bewijsstukken waaruit uw (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.
• • een organogram waarin de verhoudingen tussen u en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 2A overlegt.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.
• □ Ik heb mijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.
• □ Iemand anders heeft in mijn levensonderhoud voorzien, namelijk:
• □ Op een andere manier, namelijk:
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.
• • (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).
• • (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) de desbetreffende besluiten.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) de desbetreffende besluiten.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u met een verwijzing naar het handelsregister volstaan.
• • een organogram waarin de verhoudingen tussen deze vennoot, de onderhavige onderneming en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U dient daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven.
• • de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar.
• • de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.
• • de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.
• • de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.
• 1. als de uiteindelijke zeggenschap van deze vennoot niet meer actueel is; en
• 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) bewijsstukken waaruit het (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.
• • een organogram waarin de verhoudingen tussen deze vennoot en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 3B overlegt.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.
• □ Deze vennoot heeft zijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.
• □ Iemand anders heeft in zijn/haar levensonderhoud voorzien, namelijk:
• □ Op een andere manier, namelijk:
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.
• • (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).
• • (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) de desbetreffende besluiten.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) de desbetreffende besluiten.
• □ Op een natuurlijk persoon, namelijk:
• □ Op een rechtspersoon, namelijk:
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.
• • een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk zeggenschaphebbende, de betrokkene en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven.
• • de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar.
• • de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar.
• • de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.
• • de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld.
• 1. als de uiteindelijke zeggenschap van deze uiteindelijk zeggenschaphebbende niet meer actueel is; en
• 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) bewijsstukken waaruit het (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.
• • een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk zeggenschaphebbende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 4B overlegt.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt.
• □ Deze uiteindelijke zeggenschaphebbende heeft zijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.
• □ Iemand anders heeft in zijn/haar levensonderhoud voorzien, namelijk:
• □ Op een andere manier, namelijk:
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• □ Nee.
• □ Ja. Geef het onderstaande aan.
• • (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen.
• • (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).
• • (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) de desbetreffende besluiten.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) de desbetreffende besluiten.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister.
• • een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk leidinggevende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk leidinggevende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 5B overlegt.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) de desbetreffende besluiten.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• • (kopieën van) de desbetreffende besluiten.
• • een omschrijving van de toestand waarin de betrokkene verkeert.
• • een omschrijving van de procedure die aanhangig is gemaakt.
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• □ Nee.
• □ Ja, namelijk:
• □ Nee.
• □ Ja.
• • een bewijsstuk waaruit eventuele lopende betalingsregelingen blijken.
• • één of meer verklaringen van het feit dat de gegadigde/onderaannemer aan zijn verplichtingen terzake heeft voldaan. Deze verklaring mag niet ouder dan 3 maanden zijn.
• □ Nee.