Bijlage 7 Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2013

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2013

Kenmerkend voor de AWBZ-functie Behandeling (in relatie tot de Zvw-behandeling) is dat het gaat om specifieke behandeling. Met ‘specifiek’ wordt gedoeld op de gerichtheid op specifieke doelgroepen in relatie tot de grondslagen waar het bij de AWBZ om gaat. Het gaat bij AWBZ-behandeling vooral om continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg (CSLM). Er bestaat complexe (multi-)problematiek waarbij specifieke deskundigheid op het niveau van een AWBZ-behandelaar noodzakelijk is zoals van een specialist ouderengeneeskunde, een arts verstandelijk gehandicapten, een gedragswetenschapper of paramedicus met specifieke kennis. Behandeling is gericht op herstel of het voorkomen van verergering van gevolgen/complicaties van de aandoening of het ontstaan van een met de aandoening gerelateerde stoornis2 Als op jonge leeftijd bij verzekerde een aandoening is gediagnosticeerd waarvan met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid kan worden vastgesteld dat zich stoornissen en/of beperkingen in het functioneren zullen gaan ontwikkelen op basis van het beloop van de aandoening, kan behandeling gericht zijn op het voorkomen of het beperken van de ernst van deze te verwachten stoornissen en/of beperkingen. al dan niet door het aanleren van vaardigheden/gedrag. De problematiek is dermate complex dat meestal substantiële en duurzame coördinatie, regie en supervisie van een multidisciplinair AWBZ-team noodzakelijk zijn. Er is dan op gestructureerde wijze afstemming nodig over hetgeen de verschillende disciplines doen. Er kan ook sprake zijn van monodisciplinaire behandeling. De behandeling moet doelmatig zijn (artikel 2 lid 3 Bza). Behandeling die onvoldoende bewezen effectief is, is geen doelmatige zorg. Op grond van artikel 2 lid 1 Bza is behandeling vanuit het tweede compartiment (de Zvw) voorliggend op het inzetten van Behandeling vanuit het eerste compartiment (AWBZ). Behandeling, hetzij vanuit het tweede compartiment (Zvw), hetzij vanuit het eerste compartiment (AW

• 1. Deze bijlage van de beleidsregels indicatiestelling AWBZ is van toepassing op de indicatiestelling voor de functie Behandeling, zoals bedoeld in artikel 8 van het Besluit zorgaanspraken (Bza) en voor Vervoer zoals bedoeld in artikel 10 van het Besluit zorgaanspraken (Bza).
• 2. Deze bijlage kan worden aangehaald als ‘bijlage Behandeling’.
• 3. Op deze bijlage zijn de bijlagen ‘Algemeen’ en ‘Grondslagen’ van toepassing.
• 1. Artikel 8 Besluit zorgaanspraken: ‘Behandeling omvat door een instelling te verlenen behandeling van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard gericht op herstel of voorkoming van verergering van een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of van een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, waaronder voorkoming van verergering van gedragsproblemen in verband met een zodanige aandoening, beperking of handicap.’
• 2. Artikel 13 lid 2 Besluit zorgaanspraken: ‘In afwijking van het eerste lid, bestaat het voortgezet verblijf, indien er sprake is van behandeling van een psychiatrische aandoening, uit zorg als omschreven in artikel 9, eerste en tweede lid.’
• 3. Artikel 10 Besluit zorgaanspraken: ‘Indien een verzekerde zorg als bedoeld in artikel 6 of 8 gedurende een dagdeel in een instelling ontvangt, omvat de zorg tevens vervoer naar en van die instelling indien daarvoor een medische noodzaak bestaat’.
• • continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg (CSLM-zorg)
• • behandeling gericht op herstel en/of het aanleren van vaardigheden of gedrag
• • aanvullende functionele diagnostiek
• • consultatie
• • medebehandeling
• a. het moet gericht zijn op het voorkomen van gevolgen/complicaties van de aandoening of het ontstaan van een met de aandoening gerelateerde stoornis of het handhaven van aanwezige mogelijkheden;
• b. er moet een concreet en haalbaar behandeldoel zijn waardoor of blijvende verbeteringen in het functioneren worden bereikt/verwacht, of verslechtering wordt tegengegaan, of palliatie wordt geboden;
• c. er dient van behandeling in een multidisciplinaire zorgsetting sprake te zijn gecoördineerd door een hoofdbehandelaar;
• d. de te geven behandeling dient programmatisch en doelmatig te zijn volgens een door de beroepsgroep geaccepteerde methode;
• e. voor de behandeling is specifieke deskundigheid nodig, namelijk op het niveau van een AWBZ-behandelaar;
• f. naar aard en inhoud mag de beoogde behandeling niet onder de Zvw-aanspraken (tweede compartiment) vallen.
• a. het moet gericht zijn op herstel of het aanleren van vaardigheden of gedrag;
• b. er moet een concreet en haalbaar behandeldoel zijn waardoor blijvende verbeteringen in het functioneren worden bereikt/verwacht, of waardoor stoornissen en/of beperkingen die met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid op basis van de aandoening van verzekerde zullen ontstaan, zich minder ernstig zullen voordoen;
• c. de verzekerde of (indien de behandeling gericht is op de directe omgeving van verzekerde) de mantelzorger/gebruikelijke zorger dient leerbaar/trainbaar te zijn;
• d. er dient van behandeling in een specifieke zorgsetting sprake te zijn.
• e. de te geven behandeling dient programmatisch en doelmatig te zijn volgens een door de beroepsgroep geaccepteerde methode;
• f. voor de behandeling is specifieke deskundigheid nodig, namelijk op het niveau van een AWBZ-behandelaar;
• g. naar aard en inhoud mag de beoogde behandeling niet onder de Zvw-aanspraken (tweede compartiment) vallen.
• 1. Continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg (CSLM);
• 2. of behandeling gericht op herstel en/of het aanleren van vaardigheden of gedrag met een specifieke aanpak;
• 3. of aanvullende functionele diagnostiek;
• 4. of consultatie door een behandelaar;
• 5. of medebehandeling door een AWBZ-behandelaar op verzoek van een huisarts of medisch specialist in het tweede compartiment.
• – Indien de verzekerde op basis van zijn grondslag wettelijk gezien geen toegang heeft tot de functie Verpleging kan, op basis van een bijkomende grondslag die wel toegang geeft tot de functie Verpleging, deze indien noodzakelijk aanvullend op dit integrale pakket worden geïndiceerd.
• – Als de verzekerde is aangewezen op (individuele) aanvullende functionele diagnostiek kan, wanneer het aangrijpingspunt voor dit type Behandeling anders is dan waarvoor de verzekerde de Behandeling groep bezoekt, hiervoor naast Behandeling in groepsverband ook individuele Behandeling geïndiceerd worden. Dit alleen voor zover deze Behandeling al geen onderdeel uitmaakt van de Behandeling groep.
• 1. CSLM-zorg is maximaal 5 jaar:
• 2. behandeling gericht op herstel en/of aanleren vaardigheden/gedrag is maximaal 2 jaar;
• 3. aanvullende functionele diagnostiek is maximaal 3 maanden;
• 4. consultatie is maximaal 3 maanden;
• 5. medebehandeling is maximaal 1 jaar.