Bijlage H Regeling zeevarenden: model Verklaring medische geschiktheid lokaal varende Caribisch-Nederlandse schepen
Naam keurling: Geboortedatum: Adres: Woonplaats: * Toelichting voor de arts: de toegestane ondergrens van de gezichtsscherpte is, met of zonder optische hulpmiddelen, met beide ogen gezamenlijk 0,8. Als al de vragen met NEE zijn beantwoord kan dit formulier door de arts ondertekend worden. Als één of meerdere vragen met JA beantwoord zijn moet u dit voorleggen aan een daartoe aangewezen keuringsarts voor de scheepvaart om te beoordelen of u alsnog voldoet en in aanmerking komt voor een geneeskundige verklaring van geschiktheid voor de zeevaart. Ondergetekende verklaart dat bovengenoemde vragenlijst naar waarheid is ingevuld en dat de betrokkene medisch geschikt is voor de functie als schipper op lokaal varende Caribisch-Nederlandse schepen. Naam arts: BIG-nummer: Adres: Datum: Handtekening arts: Voor vragen en overleg kunt u zich wenden tot de medisch adviseur scheepvaart van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) mas@ilent.nl
- 1. Hebt u een verminderd gezichtsvermogen, met of zonder optische hulpmiddelen, die het veilig varen kan beïnvloeden? Met één oog zien is toegestaan.*
- 2. Is uw kleurenzien voor de kleuren rood en groen gestoord?
- 3. Hebt u aan één of beide oren een zodanig verminderd gehoor dat u conversatiespraak, al dan niet met een hoortoestel, op 2 meter met elk oor afzonderlijk niet kunt verstaan?
- 4. Is uw uithoudingsvermogen als gevolg van een chronische ziekte, zoals hartfalen of een ziekte van de luchtwegen, sterk verminderd?
- 5. Is uw concentratievermogen of het vermogen om de aandacht vast te houden als gevolg van een chronische ziekte, zoals hersenletsel of terugkerende depressies, sterk beperkt?
- 6. Lijdt u aan een chronische ziekte waardoor de kans op acute uitval vergroot is, zoals een hartritmestoornis, niet goed te reguleren suikerziekte of epilepsie?
- 7. Hebt u een lichamelijke beperking waardoor het normaal gebruik van een arm, hand, been of voet beperkt of afwezig is?
- 8. Gebruikt u alcohol, drugs of andere verslavende middelen in die mate dat het leidt tot onveilig gedrag?
- 9. Gebruikt u regelmatig medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen aantasten, zoals antidepressiva, pijnstillers, slaaptabletten en dergelijke?
- 10. Hebt u een andere aandoening of lichamelijke beperking die het veilig varen kan beïnvloeden?