Bijlage 1 Regeling modelformulieren levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding BES

Regeling modelformulieren levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding BES

To the physician appointed by the island executive of Bonaire/St Eustatius/Saba* pursuant to section 4 of the Death Certificates (Bonaire, St Eustatius and Saba) Act; I the undersigned, physician at ; declare that I was the attending physician of (surname and given names) born in on ; residing at , died on ; I have not issued a death certificate; the death of the patient named above resulted from termination of life on request / the provision of assistance with suicide* I did / did not* receive an advance directive signed by the deceased person; in connection with this death, I did/ did not* receive a written opinion from the independent physician consulted; I have enclosed with this form a well substantiated report on compliance with the due care criteria set out in section 2 of the Termination of Life on Request and Assisted Suicide (Review Procedures) Act; I have submitted the deceased person’s advance directive, if received, and the independent physician’s written opinion; (date) (signature) * delete as appropriate. Aan de op grond van artikel 4 van de Wet verklaringen van overlijden BES, door het bestuurscollege van Bonaire/ Sint Eustatius/ Saba* aangewezen geneeskundige; De ondergetekende, arts te ; verklaart te zijn behandelend arts van (naam en voornamen voluit) geboren op te , gewoond hebbende te , overleden op ; verklaart geen verklaring van overlijden af te geven; verklaart dat de dood van de overledene is ingetreden als gevolg van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek/ het verlenen van hulp bij zelfdoding* verklaart in verband met dit overlijden wel/ geen* schriftelijke wilsverklaring van de overledene te hebben ontvangen; verklaart in verband met dit overlijden wel/ geen* schriftelijke verklaring van een geconsulteerde arts te hebben ontvangen; verklaart bij dit formulier te hebben overgelegd een beredeneerd verslag inzake de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp