Bijlage 1 Regeling Declaratiebepalingen DBC’s in de curatieve GGZ: privacy verklaring

Regeling Declaratiebepalingen DBC’s in de curatieve GGZ

Ondergetekenden: [cliënt] en [zorgaanbieder] verklaren: PLAATS: ...... DATUM: ...... Handtekening cliënt Handtekening zorgaanbieder ...... ......

• 1. Dat tussen partijen een behandelrelatie is aangegaan, waarvoor de zorgaanbieder een tarief in rekening wenst te brengen overeenkomstig de Wet marktordening gezondheidszorg.
• 2. Dat de cliënt er uit oogpunt van bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer bezwaar tegen heeft, dat gegevens die te herleiden zijn tot een door de zorgaanbieder met betrekking tot de cliënt gestelde diagnose, op de declaratie worden vermeld.
• 3. Dat de zorgaanbieder, in overeenstemming met artikel 7 van de Regeling Declaratiebepalingen DBC GGZ, vermelding van de onder 2 vermelde gegevens achterwege zal laten.
• 4. Dat de cliënt er uit oogpunt van bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer bezwaar tegen heeft, dat MDS-gegevens als bedoeld in artikel 5 van de Regeling ‘Verplichte aanlevering minimale dataset curatieve GGZ’, aan DIS worden aangeleverd.
• 5. Dat de zorgaanbieder, in overeenstemming met artikel 6 van de Regeling ‘Verplichte aanlevering minimale dataset curatieve GGZ’, de aanlevering van de onder 4 bedoelde MDS-gegevens aan DIS achterwege zal laten.