Bijlage X Regeling Bouwbesluit 2012: aanvraagformulier toelating instrument

Regeling Bouwbesluit 2012

Behorende bij artikel 5.18 van de Regeling Bouwbesluit 2012 Het aanvraagformulier bevat ten minste onderstaande onderdelen: A. Aanvraaggegevens [in te vullen door Toelatingsorganisatie] Registratienummer ......................... Instrumentnaam ......................... Uw referentiecode ......................... Ingediend op ......................... Ingediende bijlagen ......................... B. Aanvrager (instrumentaanbieder): C. Instrument D. Toe te voegen bijlagen Beschrijving van het instrument voor kwaliteitsborging waarin ten minste de onderdelen van paragraaf 1.9.3 van het Bouwbesluit 2012 aan bod komen. E. Nawoord en ondertekening Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten verbonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag. Handtekening aanvrager Datum ......................... Handtekening .........................

• 1. Bedrijf KvK-nummer ......................... Vestigingsnummer ......................... Statutaire naam ......................... Handelsnaam .........................
• 2. Contactpersoon Geslacht □ Man □ Vrouw Voorletters ......................... Voorvoegsels ......................... Achternaam ......................... Functie .........................
• 3. Vestigingsadres bedrijf Postcode ......................... Huisnummer ......................... Huisnummertoevoeging ......................... Huisletter ......................... Straatnaam ......................... Woonplaats ......................... Adres .........................
• 4. Correspondentieadres Adres .........................
• 5. Contactgegevens Telefoonnummer ......................... E-mailadres ......................... Adres berichtenbox .........................
• 6. Instrument Naam instrument ......................... Instrument is gebaseerd op een reeds toegelaten instrument? □ JA, registratienummer ............. □ NEE Gevolgklasse □ GK1 □ GK2 □ GK3 Type bouwwerken .........................