Bijlage 2 Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2012: grondslagen

Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2012

Het Besluit zorgaanspraken geeft aan, dat er aanspraak op AWBZ-zorg kan zijn op basis van ‘een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap’ (art. 4 t/m 6, 8, 9 en 13 tweede lid Bza). De volgende omschrijving van het begrip grondslag is hieruit af te leiden: ‘een aandoening, beperking, of handicap als gevolg waarvan de verzekerde op één of meerdere vormen van zorg kan zijn aangewezen’. Niet alle grondslagen geven toegang tot alle functies. In onderstaand schema wordt de koppeling zichtbaar tussen de grondslagen en de functies, afgeleid uit de artikelen 4 tot en met 6, 8 en 9 van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ. Grondslag Functies Somatische aandoening/beperking Geeft toegang tot alle functies Psychogeriatrische aandoening/beperking Geeft toegang tot alle functies Psychiatrische aandoening/beperking Geeft toegang tot de functies Persoonlijke Verzorging en Begeleiding. Geeft geen toegang tot de functies Verpleging en Behandeling. In combinatie met Verblijf: zie toelichting I hieronder. Lichamelijke handicap Geeft toegang tot alle functies Verstandelijke handicap Geeft toegang tot alle functies, behalve tot Verpleging Zintuiglijke handicap Geeft toegang tot alle functies, behalve tot Verpleging Verblijf (en bijbehorende functies): Het CIZ stelt vast welke grondslag een verzekerde heeft en maakt daarbij gebruik van informatie zoals diagnostiek, die wordt verstrekt door een terzake deskundige. Bij ‘medisch moeilijk objectiveerbare aandoeningen’ (MMOA) is er sprake van beperkingen, die niet direct kunnen worden gerelateerd aan een bepaald ziektebeeld. Soms is de oorzaak van de beperking wel bekend maar ontbreekt geobjectiveerde informatie over een achterliggende ziekte of aandoening. Beperkingen ten gevolge van een MMOA moeten, net als in andere situaties, altijd worden geobjectiveerd. Het oordeel van een arts is bij een MMOA noodzakelijk. Het hiertoe noodzakelijke onderzoek behoort

• 1. Deze bijlage kan worden aangehaald als ‘bijlage Grondslagen’.
• 2. Op deze bijlage is de bijlage ‘Algemeen’ van toepassing.
• • Vanaf de eerste dag: Verblijf, waarop de verzekerde is aangewezen anders dan vanwege de noodzaak van geneeskundige GGZ-zorg. De bijkomende functies kunnen dan zijn Persoonlijke Verzorging en Begeleiding;
• • Na 365 dagen: Voortgezet Verblijf1Artikel 13, lid 2 van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ.. Er is sprake van een psychiatrische aandoening die gepaard gaat met behandeling als bedoeld in artikel 8 van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ. Naast Behandeling kunnen de bijkomende functies zijn: Persoonlijke Verzorging, Verpleging, of Begeleiding. Artikel 13 lid 1 van het Bza, voortgezet verblijf op een andere grondslag dan de psychiatrische grondslag, is niet indicatieplichtig.
• 1. een gezichtsscherpte van < 0.3 aan het beste oog, en/of;
• 2. een gezichtsveld < 30 graden en/of;
• 3. een gezichtsscherpte tussen 0.3 en 0.5 aan het beste oog met daaraan gerelateerde ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren.
• 1. Spraakstoornis/beperking (spreekt woorden en/of zinnen niet goed uit).
• 2. Centrale auditieve stoornis/beperking (er is aangetoond dat de verwerking van geluid/spraak door de hersenen niet goed verloopt).
• 3. Taal-begripstoornis/beperking (moeite met begrijpen wat anderen zeggen).
• 4. Taal-productiestoornis/beperking (moeite taal te gebruiken om zich aan anderen duidelijk te maken).
• 5. Pragmatische taalstoornis/beperking (te weinig rekening houden met anderen tijdens gesprek, alleen op kernwoorden reageren, uitingen te letterlijk opvatten waardoor misverstanden ontstaan, van de hak op de tak springen, teveel praten, geen onderscheid maken tegen wie je praat, herhalen, te precies taalgebruik, in zichzelf praten, moeite met beginnen van een gesprek).