Bijlage 1 Aanwijzing paspoortsignalering: modelverzoek tot opneming of handhaving in het register paspoortsignaleringen

Aanwijzing paspoortsignalering

(Briefhoofd van de verzoekende instantie) Aan: Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties Agentschap Basisadministratie Persoonsgegevens en Reisdocumenten Medewerker paspoortsignalering Lange Vijverberg 11 Postbus 10451 2501 HL Den Haag Onderwerp Opneming/handhaving in het register paspoortsignaleringen Parketnummer: Behandelend AG/OvJ: Bijlagen: Hierbij verzoek ik u om in het register paspoortsignaleringen de persoonsgegevens op te nemen/te handhaven van: Naam: Voornamen: Geboortedatum: Geboorteplaats: Land: Nationaliteit: Gegevens inzake woon-/verblijfplaats van betrokkene [ ] Laatst bekende adres/woonplaats is volgens de meest recente gegevens: [ ] Betrokkene komt voor in de basisadministratie van de gemeente &&&&, op het adres &&&, doch blijkt zijn/haar woonplaats naar het buitenland te verleggen; [ ] Betrokkene verblijft op bekend adres in het buitenland te weten: &&&&&& [ ] Betrokkene verblijft op een onbekend adres Reden voor het verzoek (artikel 18 onder Paspoortwet) [ ] Betrokkene wordt verdacht van het plegen van een strafbaar feit waarvoor voorlopige hechtenis is toegelaten te weten: &&&&&&&&&&&&&&&&&&.; [ ] Betrokkene is onherroepelijk veroordeeld tot een vrijheidsstraf of vrijheidsbenemende maatregel van (minimaal 6 maanden) of een geldboete van € (minimaal de derde categorie) wegens overtreding van; [ ] Betrokkene leeft de bijzondere voorwaarden verbonden aan een voorwaardelijke veroordeling, voorwaardelijk ter beschikkingstelling of een voorwaardelijke gratieverlening niet na, te weten: &&&&&. Aan het gegronde vermoeden dat betrokkene zich door het verblijf buiten de grenzen van een der landen van het Koninkrijk aan vervolging dan wel aan tenuitvoerlegging van de straf zal onttrekken, liggen de volgende overwegingen ten grondslag: &&&&&&&&&& Gegevens inzake het reisdocument van betrokkene (indien mogelijk) Nummer reisdocument: Autoriteit van verstrekking: Datum verstrekking: Geldig tot: Het reisdocument is doorgezonden aan/bevindt zich t