Bijlage 1 Rsp: medische verklaring ter vaststelling van de medische geschiktheid voor de binnenvaart (Model)

Reglement betreffende het scheepvaartpersoneel op de Rijn (RSP)

Naam, voornaam (evt. geboortenaam) van de onderzochte persoon Geboortedatum en -plaats Getoond legitimatiebewijs Naam en voornaam van de keuringsarts Adres Telefonisch te bereiken onder De lichamelijke en geestelijke geschiktheid van de bovengenoemde persoon werd onderzocht overeenkomstig de ES-QIN-standaarden inzake de medische geschiktheid (algemene medische geschiktheid, gezichtsvermogen, gehoorvermogen). De resultaten daarvan zijn de volgende: Stempel .............................. Datum en handtekening van de arts

• □ Permanent ongeschikt
• □ Tijdelijk ongeschikt, naar verwachting tot ...............
• □ Geschikt zonder beperkingen
• □ Geschiktheid beperkt tot ...............10Is uitsluitend van toepassing indien dit in de ES-QIN-standaarden inzake de medische geschiktheid bij de desbetreffende aandoening uitdrukkelijk voorzien is.
• □ Geschikt met een of meer van de volgende beperkingen (code overeenkomstig de ES-QIN)
• □ 01 Optische correctie (bril en/of contactlenzen) vereist
• □ 02 Gehoorapparaat vereist
• □ 03 Ledemaatprothese vereist
• □ 04 Alleen werken in het stuurhuis niet toegestaan
• □ 05 Alleen bij daglicht
• □ 06 Geen navigatietaken toegestaan
• □ 07 Beperkt tot het volgende vaartuig: ...............
• □ 08 Beperkt tot het volgende vaargebied: ...............
• □ 09 Beperkt tot de volgende taak: ...............
• □ Geschikt op voorwaarde dat het vaarbewijs overeenkomstig Richtlijn 96/50/EG is afgegeven vóór 1 april 2004