Bijlage III Besluit tot regeling van het toezicht op krankzinnigen BES: behorend bij artikel 10, tweede lid, van het Besluit toezicht op krankzinnigen BES Register ter voldoening aan de artikelen 19 lid 3 en 21 lid 1 van de wet

Besluit tot regeling van het toezicht op krankzinnigen BES

naam .......................................................................... voornamen .......................................................................... leeftijd .......................................................................... godsdienst .......................................................................... foto woonplaats .......................................................................... geboorteplaats .......................................................................... dagtekening van opneming .......................................................................... datum van eventueel vonnis .......................................................................... geneeskundige, die patiënt krankzinnig verklaarde ....................................................................... redenen (opgegeven redenen) ....................................................................... aard der krankzinnigheid (diagnose, zo mogelijk), Benevens verkregen inlichtingen omtrent de oorzaak der ziekte ........................................................................ opmerkte verschijnselen (artikel 21 van de wet) ........................................................................ aanmerkingen ........................................................................ De ondergetekende, verklaart hierbij dat hij een verder verblijf in de inrichting van bovengenoemde persoon noodzakelijk acht om de hierna vermelde redenen: In het belang van de openbare orde Ter voorkoming van ongelukken Wegens ernstige verwaarlozing van de patiënt. De geneesheer-directeur te Treedt in werking om 00.00 uur in Bonaire, Sint Eustatius en Saba en om 06.00 uur in het Europese deel van het Koninkrijk.