Bijlage II Aanwijzing tbs met voorwaarden en voorwaardelijke beëindiging dwangverpleging

Aanwijzing tbs met voorwaarden en voorwaardelijke beëindiging dwangverpleging

Aan: Arrondissementssecretariaat in regio waar cliënt zich gaat vestigen (in te vullen door contactfunctionaris): ..... .... ..... Betreft verzoek tot voorbereiding: □ proefverlof tbs □ voorwaardelijke beëindiging tbs met verpleging van overheidswege Gegevens tbs-kliniek: Naam: ..... Adres: ..... Telefoonnummer: ..... Contactpersoon: ..... Gegevens tbs gestelde: Naam: ..... Geboortedatum: ..... Aard straf of Maatregel: ..... (Beoogde) einddatum Straf of Maatregel: ..... Beoogde startdatum reclasseringstoezicht: ..... Reclasseringsorganisatie aan wie opdracht moet worden toegewezen: □ SVG □ LdH □ RN Gegevens Contactfunctionaris: Naam: ..... Telefoonnummer: ..... Organisatie: ..... Ondertekening tbs-kliniek: Datum: ..... Naam: ..... Functie: ..... Handtekening: Stempel JJI / tbs-kliniek: Met dit formulier wordt een formele opdracht verstrekt door een tbs-kliniek aan de drie reclasseringsorganisaties om een proefverlof tbs of voorwaardelijke beëindiging tbs met verpleging van overheidswege voor te bereiden en daarover een schriftelijk advies uit te brengen aan de tbs-kliniek. De schriftelijke opdracht is als zogenaamd brondocument een productiecriterium voor de reclasseringsorganisaties. Het gebruik van dit formulier is onderdeel van de samenwerkingsafspraken tussen de betreffende tbs-kliniek en de drie reclasseringsorganisaties, vastgelegd in een ondertekend convenant. Gebruik van het formulier:

• • Het formulier wordt zo veel mogelijk voorbereid en ingevuld door de contactfunctionaris van de drie reclasseringsorganisaties voor de betreffende tbs-kliniek.
• • De feitelijk opdracht wordt verstrekt door de tbs-kliniek. Het formulier dient door de kliniek te zijn ondertekend.
• • De aanvraag wordt gefaxt of opgestuurd naar het arrondissementsecretariaat van de regio, waarin de cliënt zich gaat vestigen na het verlaten van de tbs-kliniek.