Bijlage 3 Tariefbeschikking 5500-1900-11-1: inleidende en algemene bepalingen orthodontie

Tariefbeschikking 5500-1900-11-1

Nota's dienen door de zorgaanbieder gewaarmerkt te zijn. Voor de waarde van de verwijskaart verricht de zorgaanbieder een eenvoudig diagnostisch onderzoek, wat nodig is om tot een voorlopige diagnose te komen. Het eenvoudig diagnostisch onderzoek is exclusief röntgenonderzoek en het maken en beoordelen van gebitsmodellen. In de waarde van de verwijskaart is inbegrepen de vergoeding van al die preventieve en curatieve maatregelen die geen orthodontische apparatuur vereisen zoals: De verwijskaart heeft een geldigheidsduur van één maand. Deze termijn vangt aan op de dag na de dag waarop de patiënt zich voor het eerst persoonlijk bij de zorgaanbieder vervoegt. Voor het tarief van het eerste consult verricht de zorgaanbieder een eenvoudig diagnostisch onderzoek. Dit onderzoek strekt ertoe om tot een voorlopige diagnose te komen. Het eenvoudig diagnostisch onderzoek is exclusief röntgenonderzoek en het maken en beoordelen van gebitsmodellen. In het tarief van het eerste consult is begrepen de vergoeding van al die preventieve en curatieve maatregelen die geen orthodontische apparatuur vereisen zoals: Voor het tarief van de herhalingskaart verricht de zorgaanbieder dezelfde werkzaamheden als hiervoor genoemd voor een verwijskaart. Voor het tarief van de herhalingskaart verricht de zorgaanbieder een eenvoudig diagnostisch onderzoek, wat nodig is om tot een voorlopige diagnose te komen. Het eenvoudig diagnostisch onderzoek is exclusief röntgenonderzoek en het maken en beoordelen van gebitsmodellen. In de waarde van de herhalingskaart is inbegrepen de vergoeding van al die preventieve en curatieve maatregelen die geen orthodontische apparatuur vereisen zoals: De herhalingskaart heeft een geldigheidsduur van één maand. Deze termijn gaat in op de datum van het eerste bezoek van de patiënt aan de zorgaanbieder en na afloop van de geldigheidsduur van de voorafgaande verwijs- of herhalingskaart. In een periode van twaalf aaneengesloten maanden kunnen ten hoogste vier herhalingskaa

• 01. Deze tarieven gelden als maximumtarieven voor de orthodontie.
• 02. Indien de maximumtarieven en bepalingen interpretatie behoeven, kan dit worden voorgelegd aan een commissie, verder te noemen 'Commissie ex artikel 5'. De commissie bestaat uit een vertegenwoordiging van ZN en een vertegenwoordiging van orthodontisten namens de NMT en ANT. Het secretariaat van deze 'Commissie ex artikel 5' is ondergebracht bij Zorgverzekeraars Nederland te Zeist.
• 03. De declaratie zal zodanig gespecificeerd dienen te zijn dat duidelijk is:
• – welke zorgaanbieder de gedeclareerde verrichtingen heeft uitgevoerd;
• – welke patiënt het betreft;
• – op welke verrichting(en) de declaratie betrekking heeft;
• – op welke datum deze is (zijn) uitgevoerd respectievelijk op welke kalendermaand deze betrekking heeft (hebben).
• – het inslijpen van één of meerdere elementen;
• – het stellen van de indicatie tot extractie;
• – het voorschrijven van oefeningen;
• – het adviseren van ouders en verzorgers.
• – het inslijpen van één of meerdere elementen;
• – het stellen van de indicatie tot extractie;
• – het voorschrijven van oefeningen;
• – het adviseren van ouders en verzorgers.
• – het inslijpen van één of meerdere elementen;
• – het stellen van de indicatie tot extractie;
• – het voorschrijven van oefeningen;
• – het adviseren van ouders en verzorgers.
• – het inslijpen van één of meerdere elementen;
• – het stellen van de indicatie tot extractie;
• – het voorschrijven van oefeningen;
• – het adviseren van ouders en verzorgers.
• 2.1 Onder beoordeling van gebitsmodellen wordt verstaan: het bestuderen van studiemodellen (voor het vervaardigen waarvan code 221105/221405 te declareren is), inclusief beoordeling met vastlegging van de bevindingen en inclusief het opstellen van een behandelingsplan en de bespreking van het plan met de patiënt en/of diens ouders of verzorgers. Met andere woorden: bezoeken van de patiënt aan de zorgaanbieder die betrekking hebben op de beoordeling van gebitsmodellen kunnen niet naast de beoordeling van gebitsmodellen in rekening worden gebracht.
• 2.2 Het tarief voor beoordeling van gebitsmodellen kan in rekening worden gebracht in die gevallen waarin nog geen behandeling met apparatuur heeft plaatsgevonden dan wel geen behandeling zal plaatsvinden. Bij reeds aangevangen behandelingen met apparatuur kan deze verrichting niet worden gedeclareerd (de vergoeding is begrepen in het behandelingsmaandtarief). In het geval dat een zorgaanbieder een door een collega aangevangen behandeling voortzet (bijvoorbeeld als gevolg van verhuizing van de patiënt) en deze zorgaanbieder een nieuwe beoordeling van gebitsmodellen geïndiceerd acht, kan − in afwijking van het hiervoor gestelde en artikel 3. hiernavolgend − het tarief voor beoordeling van gebitsmodellen eenmalig worden gedeclareerd naast het behandelingsmaandtarief.
• 2.3 Het tarief voor beoordeling van gebitsmodellen kan niet opnieuw worden gedeclareerd binnen een periode van twaalf maanden na een eerder gedeclareerde beoordeling van gebitsmodellen.
• 1. De maximumtarieven voor behandeling zijn gegrond op de actieve behandeling met apparatuur.
• 2. De vergoeding van behandeling vindt plaats op basis van een tarief per behandelingsmaand, al dan niet vermeerderd met het toeslagtarief, afhankelijk van de toegepaste apparatuur tijdens het verloop van de behandeling.
• 3. Onder behandelingsmaand wordt verstaan de kalendermaand waarin de patiënt zich bij de zorgaanbieder vervoegt voor behandeling met apparatuur.
• 4. De maximumtarieven gelden ongeacht het aantal bezoeken per kalendermaand.
• 5. De eerste behandelingsmaand is de kalendermaand waarin daadwerkelijk met de actieve behandeling wordt aangevangen (bijvoorbeeld het nemen van afdrukken ten behoeve van apparatuur of het separeren van gebitselementen).
• 6. Over de kalendermaanden waarin de patiënt zich niet bij de zorgaanbieder vervoegt, wordt niet gedeclareerd.
• 7. De in de tarievenlijst voor de behandeling met apparatuur vermelde bedragen zijn gemiddelde maximumtarieven. De bedragen omvatten zowel de vergoeding voor de zorgaanbieder (inclusief de praktijkkostenvergoeding) als de techniekkosten (m.u.v. de meerkosten voor tandtechniek bij vacuümgevormde en linguale apparatuur) en kostenvergoeding voor eigen apparatuur en hulpkrachten voor de met deze behandeling gepaard gaande werkzaamheden. De tarieven zijn vastgesteld inclusief:
• 7.1 de kosten van apparatuur; uitgezonderd de kosten, gepaard gaande met vervanging van apparatuur die door de patiënt is verloren of die als gevolg van onzorgvuldig gebruik zodanig is beschadigd dat reparatie niet meer mogelijk is, dan wel gepaard gaande met vervanging omdat de patiënt zich niet tijdig volgens afspraak bij de orthodontist heeft vervoegd; uitgezonderd de meerkosten tandtechniek bij vacuümgevormde apparatuur en bij linguale apparatuur (zie bepaling 10).
• 7.2 de kosten van reparatie van apparatuur, uitgezonderd de kosten van reparaties die noodzakelijk zijn als gevolg van duidelijk onzorgvuldig gebruik van de apparatuur door de patiënt.
• 7.3 de kosten van gebitsmodellen, uitgezonderd de kosten van modellen die vervaardigd worden op verzoek van de adviserend tandarts of adviserend geneeskundige van ziektekostenverzekeraars dan wel een orgaan belast met (tucht)rechtspraak.
• 8. Herstel van permanente retentie (linguale/palatinale fixatiespalk) na afbehandeling wordt gedeclareerd als behandelingsmaand (voortzetting van vroegere behandeling).
• 9. Bij het opnieuw in behandeling nemen van een patiënt moet in redelijkheid worden beoordeeld of qua declaratie sprake is van een nieuwe behandeling dan wel van een voortgezette behandeling.
• 10. Voor vacuümgevormde en linguale apparatuur geldt dat de tandtechniekkosten voor de apparatuur wel apart naast de aanvangstoeslagen in rekening mogen worden gebracht. Aangezien in de aanvangstoeslagen reeds een gemiddeld techniekbedrag voor apparatuur is verdisconteerd mogen alleen de meerkosten tandtechniek in rekening worden gebracht bij de vacuümgevormde en linguale apparatuur. De meerkosten starten boven het bedrag van € 175,- voor vacuümgevormde apparatuur en boven het bedrag van € 87,50 voor partieel vaste linguale apparatuur en boven het bedrag van € 175,- voor volledig vaste linguale apparatuur. Op verzoek van de patiënt dan wel diens verzekeraar dient de zorgaanbieder de nota van de tandtechnische onderneming, waar de tandtechniek is ingekocht, te overleggen aan de patiënt.
• 11. De toeslagen voor het gebruik van intermaxillaire correctieveren en voor met banden vastzittende kaakcorrectie-apparatuur zijn bedoeld voor de declaratie van de hogere tandtechniekkosten die aan deze apparatuur verbonden zijn ten opzichte van conventionele apparatuur. De kosten zijn tegen kostprijs in rekening te brengen. Op verzoek van de patiënt dan wel diens verzekeraar dient de zorgaanbieder de door de aanbieder betaalde of verschuldigde kosten zichtbaar te maken (bijvoorbeeld door het overleggen van de nota). Deze toeslagen kunnen in combinatie met andere apparatuur in rekening worden gebracht.
• 12. De patiënt dient voorafgaand aan de behandeling met vacuümgevormde apparatuur, linguale apparatuur en voorafgaand aan de behandeling met gebruik van keramische-zelfligerende brackets, keramische brackets, metalen zelfligerende brackets, intermaxillaire correctieveren en voor met banden vastzittende kaakcorrectie-apparatuur door de zorgaanbieder op de hoogte te zijn gesteld van de extra kosten (toeslagen of meerkosten tandtechniek) die verbonden zijn aan deze behandelingen. De patiënt moet hier voorafgaand aan de behandeling mee ingestemd hebben.
• 13.1 onder partieel vaste apparatuur wordt verstaan: vaste apparatuur in boven- of onderkaak die is verbonden aan ten minste twee blijvende molaren of premolaren en alle in die kaak doorgebroken blijvende incisieven en cuspidaten; deze elementen dienen alle van banden c.q. brackets te zijn voorzien.
• 13.2 onder volledig vaste apparatuur wordt verstaan: vaste apparatuur in boven- en onderkaak die is verbonden aan ten minste twee blijvende molaren of premolaren en alle doorgebroken blijvende incisieven en cuspidaten; deze elementen dienen alle van banden c.q. brackets te zijn voorzien.
• 13.3 onder eenvoudige orthodontische apparatuur wordt verstaan: apparatuur om gewoonten af te leren die afwijkingen kunnen veroorzaken of verergeren, of om sturend op te treden in de gebitsontwikkelingen indien sprake is van een latente orthodontische afwijking, of als reeds sprake is van een manifeste afwijking om toename daarvan te beperken.
• 13.4 onder vacuümgevormde apparatuur worden behandeltechnieken zoals Invisalign verstaan, waarbij via (digitale) set-up correctiehoesjes (tenminste 8) worden vervaardigd.
• 13.5 onder linguale apparatuur wordt apparatuur verstaan die aan de linguale en/of palatinale zijde van gebitselementen wordt bevestigd.
• 13.6 onder intermaxillaire correctieveren wordt apparatuur zoals JasperJumper of Forsus spring verstaan.
• 13.7 onder met banden vastzittende kaakcorrectie-apparatuur wordt apparatuur zoals Herbst en MARA verstaan.
• 13.8 onder uitneembare apparatuur wordt verstaan: alle apparatuur die niet aan één van bovengenoemde omschrijvingen voldoet.
• 14. Bij aanvang van de actieve behandeling met apparatuur kan, naast het tarief van de eerste behandelingsmaand, eenmalig het tarief van de aanvangstoeslag in rekening worden gebracht (A en B-lijst). Voor de behandeling van patiënten met een cheilo- /gnatho-/palatoschisis (C-lijst) geldt dat gedurende de behandeling van de patiënt meer dan één keer het tarief van de aanvangstoeslag in rekening mag worden gebracht. Bij toepassing van vacuümgevormde apparatuur geldt de aanvangstoeslag vacuümgevormde apparatuur, bij uitneembare of voornamelijk uitneembare apparatuur geldt de aanvangstoeslag voor uitneembare apparatuur, bij partieel vaste apparatuur de aanvangstoeslag voor partieel vaste apparatuur, bij volledig vaste apparatuur de aanvangstoeslag voor volledig vaste apparatuur en bij linguale apparatuur de aanvangstoeslag voor partieel vaste linguale apparatuur of volledig vaste linguale apparatuur.
• 15. Bij overgang van uitneembare apparatuur naar partieel vaste apparatuur kan naast het behandelingsmaandtarief eenmalig het tarief van de desbetreffende overgangstoeslag gedeclareerd worden (code 221131 of 221231, A en B-lijst). Bij overgang van uitneembare apparatuur naar volledig vaste apparatuur kan naast het behandelingsmaandtarief eenmalig het tarief van de desbetreffende overgangstoeslag gedeclareerd worden (code 221132 of 221232; A en B-lijst). Bij overgang van partieel vaste apparatuur naar volledig vaste apparatuur kan naast het behandelingsmaandtarief eenmalig het tarief van de desbetreffende overgangstoeslag gedeclareerd worden (code 221141 of 221241; A en B-lijst). Voor de behandeling van patiënten met een cheilo-/gnatho-//palatoschisis (C-lijst) geldt dat gedurende de behandeling van de patiënt meer dan één keer het tarief van de betreffende overgangstoeslag in rekening mag worden gebracht. Voor vacuümgevormde apparatuur mag geen overgangstoeslag in rekening worden gebracht.
• 16. De overgangstoeslag wordt gedeclareerd in combinatie met het behandelingsmaandtarief voor de vervangende apparatuur in de kalendermaand, waarin de vervangende apparatuur wordt geplaatst, echter de behandelmaandtelling wordt van de vervangen apparatuur op de vervangende apparatuur voortgezet. Het behandelingsmaandtarief voor een bepaalde apparatuur kan uitsluitend in rekening worden gebracht in combinatie met, of na declaratie van, de aanvangstoeslag of overgangstoeslag voor die apparatuur.
• 17. Binnen een periode van drie maanden kan slechts één aanvangstoeslag of overgangstoeslag worden gedeclareerd (A en B-lijst). Voor de behandeling van patiënten met een cheilo-/gnatho-/palatoschisis (C-lijst) geldt dat gedurende een periode van drie maanden meer dan één keer het tarief van de betreffende aanvangstoeslag en/of overgangstoeslag in rekening mag worden gebracht.
• 18. Het tarief voor toepassing van eenvoudige apparatuur volgens codenummer 221171, 221271 of 221471 kan binnen een periode van twaalf maanden slechts eenmalig in rekening worden gebracht. Het tarief geldt als vergoeding voor de vervaardiging en plaatsing van de apparatuur alsmede het geven van instructies omtrent het gebruik. Naast dit tarief kunnen geen behandelingsmaandtarieven en/of -toeslagen worden gedeclareerd. Het bedrag is exclusief techniekkosten.
• 19. Het tarief van een mondbeschermer geldt als vergoeding voor de vervaardiging en plaatsing van een mondbeschermer, alsmede het geven van instructie omtrent het gebruik, tijdens behandeling met orthodontische apparatuur. Het bedrag is exclusief techniekkosten.
• 1. de kosten van vervanging van de apparatuur die door de patiënt is verloren;
• 2. de kosten van vervanging, omdat de patiënt zich niet tijdig volgens afspraak bij de zorgaanbieder heeft vervoegd;
• 3. de kosten van vervanging van apparatuur die als gevolg van duidelijk onzorgvuldig gebruik zodanig is beschadigd dat reparatie niet meer mogelijk is.
• 1. Onder een Mandibulair Repositie Apparaat (MRA) wordt verstaan: Een apparaat waarmee de onderkaak gedwongen van positie verandert met als doel de bovenste luchtwegen te verruimen en/of snurken te beperken.
• 2. In het maximumtarief voor het MRA (codes 221190/221290/221490) is inbegrepen: De techniekkosten voor het MRA mogen apart in rekening worden gebracht.
• – het maken van afdrukken;
• – de registratie (ongeacht de methode);
• – het plaatsen van het apparaat, inclusief het aanbrengen van kleine correcties en het geven van bijbehorende instructies omtrent het gebruik;
• – nazorg gedurende twee maanden na plaatsing van het MRA.
• 3. In het maximumtarief voor het MRA zijn consultatie en diagnostiek (inclusief eventuele röntgenfoto’s) niet inbegrepen. Dit kan apart in rekening worden gebracht met de prestatiebeschrijvingen uit hoofdstuk I Consultatie en diagnostiek en hoofdstuk II Röntgenonderzoek.
• 4. Controlebezoeken, al dan niet met kleine correcties aan het MRA of andere kleine verrichtingen, kunnen vanaf twee maanden na plaatsing in rekening worden gebracht (codes 221191/221291/221491).
• 5. Voor een consult naar aanleiding van een klacht kunnen de prestatiebeschrijvingen uit hoofdstuk I Consultatie en diagnostiek apart in rekening worden gebracht.
• 6. In het geval het MRA gemaakt wordt vanwege OSAS (Obstructief Slaap Apneu Syndroom) zal multidisciplinaire diagnostiek tot de indicatie MRA-behandeling hebben geleid. Voor de keuze van een type MRA kan het noodzakelijk zijn om aanvullend onderzoek te doen. Dit aanvullend onderzoek kan apart in rekening worden gebracht met behulp van de prestatiebeschrijvingen uit hoofdstuk I Consultatie en diagnostiek en hoofdstuk II Röntgenonderzoek.
• 7. In het geval er voor het repareren van het MRA (codes 221192/221292/221492) opnieuw moet worden geregistreerd, is het vervaardigen en declareren van een nieuwe MRA mogelijk (codes 221190/221290/221490 plus techniekkosten).