Bijlage 2 Tijdelijke subsidieregeling Wereldwijd Werken met Water: bij artikel 7, eerste lid, van de Tijdelijke Subsidieregeling Wereldwijd Werken met Water

Tijdelijke subsidieregeling Wereldwijd Werken met Water

Naam project Projectnummer (in te vullen door EVD) Gegevens penvoerder Naam organisatie Postadres Postcode Plaatsnaam Naam projectleider Functie Telefoonnummer Fax-nummer E-mailadres Internetadres Aantal werknemers KvK-nummer Jaar van oprichting SBI-code Bank/girorekening-nummer Naam en plaats van de bank Rechtsvorm BTW-status □ BTW-plichtig □ Vrijgesteld □ 0-tarief Is voor uw organisatie een verzoek tot surseance van betaling of faillissement ingediend? □ Nee □ Ja Indien ja: wanneer? Korte omschrijving van de activiteiten van uw organisatie Samenwerkingsverband 1 Welke andere Nederlandse aanvrager(s) maakt/maken, naast de indiener, deel uit van het aanvragend samenwerkingsverband? Naam organisatie, contactpersoon, adres, telefoonnummer en e-mailadres: 1. 2. 3. 4. 2 Ten behoeve van welke buitenlandse partij(en) wordt het project uitgevoerd? 1.begunstigde(n) Naam organisatie, contactpersoon, adres, telefoonnummer en e-mailadres: 3 Welke andere buitenlandse (overheids)instantie(s) zijn indirect bij het project betrokken? Naam organisatie, contactpersoon, adres, telefoonnummer en e-mailadres: 1. 2. 4 Heeft over het project reeds overleg plaatsgevonden met een ambassade/ consulaat-generaal of andere Nederlandse (overheids)instantie(s)? Zo ja, met welke instanties en contactpersonen? □ Niet van toepassing □ Ambassade/consulaat-generaal te: □ Andere (overheids)instelling: Naam organisatie, contactpersoon, adres en telefoonnummer 8 Wat is doelstelling en meerwaarde van het samenwerkings-verband Het project 1 Naam van het project 2 Soort activiteit (meerdere opties mogelijk) □ Haalbaarheidsonderzoek (max. 125.000 euro) □ Identificatie- en marktstudie (max. 125.000 euro) □ Business developmentproject (max.125.000 euro) □ Institutioneel versterkingsproject(max. 200.000 euro) □ Demonstratie- of pilotproject (max.500.000 euro) 3 a. Doelland o Bangladesh o Brazilië o China o Egypte o Estland o Ethiopië o Georgië o Ghana o Hongarije o India o Indonesië o Kazachstan o Kenia o Male

• 1. Algemene informatie:
• • beschrijving Nederlandse consortiumpartners, respectievelijk de aanvragers binnen het samenwerkingsverband en hun activiteiten;
• • beschrijving buitenlandse partijen (type organisatie, activiteiten, omvang).
• 2. Beschrijving van de project context:
• • locatie waar het project wordt uitgevoerd;
• • toelichting keuze thema('s);
• • beschrijving huidige situatie/stand van zaken;
• • korte beschrijving van waterproblematiek in het doelland;
• • toegevoegde waarde van het project;
• • eventuele voorgeschiedenis en achtergrondinformatie.
• 3. Doelstelling(en) en doel(en) van het project:
• • De doelstellingen en doelen dienen zodanig SMART geformuleerd te worden dat de resultaten van het project hieraan getoetst kunnen worden.
• 4. Beschrijving van de uitvoering van het project:
• • Nadere uitsplitsing van welke activiteiten ondernomen worden om de doelstellingen/doelen onder 3 te bewerkstelligen.
• 5. Projectorganisatie:
• • beschrijving van de leden van het projectteam met hun expertise (CV’s van maximaal 2 pagina's bijvoegen);
• • beschrijving wie doet wat;
• • koppeling van de activiteiten aan de begroting.
• 6. Fasering van het project:
• • doorlooptijd per fase of activiteit (schematisch), totale duur aangeven;
• • eventueel go/no go momenten aangeven;
• • deliverables.
• 7. Beschrijving van de resultaten van het project:
• • korte beschrijving van de beoogde resultaten per activiteiten, gekoppeld aan de (sub)doelstellingen.
• 1. Is het u bekend, dat in verband met de subsidie waarop dit voorstel betrekking heeft, door u of door een ander aan personen in openbare dienst van een vreemde Staat of een Volkenrechtelijke organisatie; Al dan niet afhankelijk van de vervulling van (een) nadere voorwaarde(n): welke betaling, gift, belofte, dienst of voordeel zodanig zou kunnen worden uitgelegd dat omkoping of een poging daartoe heeft plaats gevonden of zal plaats vinden, althans dat op onbehoorlijke wijze is of zal worden getracht een concurrentievoordeel, een betere onderhandelingspositie, gunstiger contractvoorwaarden of enig ander voordeel te verkrijgen? □ ja □ nee Toelichting: De Staat wenst onder geen beding betrokken te raken bij transacties waarbij omkoping heeft plaatsgevonden. Omkoping moet daarbij in de ruimste zin worden opgevat. In de vraag is een niet-limitatieve lijst opgenomen van vormen van omkoping. Ook als sprake is van een vorm van omkoping die niet expliciet in die lijst is opgenomen of u reden heeft te vermoeden dat van zo’n vorm van omkoping sprake zou kunnen zijn, dient u dit in uw antwoord te vermelden. Let er op dat de vraagstelling betrekking heeft op omkoping in de ruimste zin. In ieder geval dient u een bevestigend antwoord zodanig toe te lichten dat de Minister in de gelegenheid wordt gesteld zich nader te beraden over het al dan niet verstrekken van de subsidie. Wij wijzen u er op dat ook omkoping van buitenlandse ambtenaren in de artikelen 177 en 177a jo 178a van het Wetboek van Strafrecht uitdrukkelijk is verboden. Voor het geval dat bij de Minister gegronde vrees bestaat dat toch omkoping heeft plaatsgevonden, is de Minister verplicht de Nederlandse opsporingsautoriteiten van dit vermoeden op de hoogte te brengen.
• – enige betaling of gift is of zal worden verleend, of aangeboden;
• – enige belofte is of zal worden gedaan;
• – enige dienst is of zal worden verleend, of aangeboden;
• – enig voordeel van ongeacht welke aard (waaronder begrepen immateriële voordelen en voordelen in natura) is of zal worden toegekend, of toegezegd, of aangeboden.
• 2. Zal het project, voor de voorbereidende activiteiten waarvan u thans een voorstel indient, belangrijke negatieve milieu-implicaties hebben ? □ ja □ nee Zo ja, gaarne nader toelichten:
• 3. Is bij de toepassing van de resultaten van het project: Indien één van deze vragen met ja is beantwoord: Is deze situatie het directe gevolg van de wetgeving in het derde land waarop het project betrekking heeft? □ ja □ nee Zo ja, gaarne nader toelichten:
• – sprake van kinderarbeid? □ ja □ nee
• – sprake van gedwongen tewerkstelling? □ ja □ nee
• – sprake van discriminatie in werk en beroep? □ ja □ nee
• – sprake van beperkingen van het recht op vereniging en collectieve onderhandeling voor werknemers? □ ja □ nee