Bijlage 3.5.2 Subsidieregeling energie en innovatie: , behorende bij artikel 3.5.15 van de Subsidieregeling energie en innovatie

Subsidieregeling energie en innovatie

Voor een uitgebreide toelichting bij het aanvraagformulier: – website:www.senternovem.nl/eos – telefoon: 030-239 35 33 (op werkdagen van 08:30–17:30 uur) Stuur het volledig ingevulde formulier met bijlagen naar: SenterNovem Subsidiebureau Energie Innovatie Postbus 17 6130 AA Sittard Swentiboldstraat 21 6137 AE Sittard Naam van project: Eventueel acroniem (afkorting beginletters): Startdatum project1: - - Einddatum project1: - - Totale projectkosten2: € Totaal gevraagde subsidie: € Landen warmee wordt samengewerkt: Type project: □ demonstratie □ pilot Is/wordt voor dit project, of voor onderdelen ervan, steun door een bestuursorgaan (b.v. ministerie, gemeente, provincie, EU) aangevraagd of gekregen3? □ ja, te weten: Steunverstrekker(s) Regeling(en) Subsidiebedrag: € □ nee Heeft vooraanmelding van het project plaatsgevonden? □ Ja □ nee Door wie wordt het project uitgevoerd4? Aankruisen wat van toepassing is Naam Onderneming Kennisinstelling overig Penvoerder/aanvrager: □ □ □ Deelnemer 1: □ □ □ Deelnemer 2: □ □ □ Deelnemer 3: □ □ □ Deelnemer 4: □ □ □ Uitbestedingsrelatie 1: □ □ □ Uitbestedingsrelatie 2: □ □ □ 1 De datum weergeven als dd-mm-jjjj. 2 Het gaat om de totale projectkosten van alle deelnemers (zie ook de modelbegroting op www.senternovem.nl/eos). 3 Steun (in materiële zin) voor dit project die is verleend door andere bestuursorganen of de Europese Commissie telt mee voor het maximum subsidiepercentage (zie ook de handleiding op www.senternovem.nl/eos). 4 Voor de begrippen penvoerder, deelnemers, uitbestedingsrelatie en samenwerkingsverband, zie de begrippenlijst in de handleiding. Naam organisatie: Afdeling/vakgroep: Postadres: Postcode: Plaats: Land: Bezoekadres: Postcode: Plaats: Land: IBAN-nummer: BIC (bank-code): Uw organisatie is: □ BTW-plichtig □ BTW-vrijgesteld Inschrijfnummer KvK: Rechtsvorm: Jaar van inschrijving: Is voor uw organisatie een verzoek tot surseance van betaling, tot faillissement, of tot het van toepassing verklaren van de schuldsanerin