Bijlage B3 Patentreglement Rijn: als bedoeld in artikel 2.19, derde lid, van het Patentreglement Rijn (Model)
Beschikking medische geschiktheid Bevoegde autoriteit Plaats en datum Beschikking medische geschiktheid bij* Patentkaart/ vaarbevoegdheidsbewijs** Nr.: XXXXXXXXXX van de houder ..... ..... (naam) (voornaam) geboortedatum geboorteplaats De bovengenoemde houder van het Rijnpatent/vaarbevoegdheidsbewijs heeft zijn lichamelijke en geestelijke geschiktheid aangetoond en is tot de vervaldatum van deze beschikking bevoegd een schip op de Rijn te voeren. Deze beschikking is geldig tot uiterlijk .../.../... Deze beschikking betreffende de lichamelijke en geestelijke geschiktheid is alleen geldig wanneer zij gelijktijdig met het op naam van dezelfde persoon afgegeven Rijnpatent/vaarbevoegdheidsbewijs wordt getoond. ..... (Afgegeven te) ..... (Afgiftedatum) Aanvullende voorwaarden:*** (Stempel en handtekening van de autoriteit die het patent afgeeft) * Rijnpatent of Aanduiding van het type vaarbewijs conform Bijlage C1 en van het land van afgifte b.v. ‘NL’ ** Doorhalen wat niet van toepassing is. *** Uitsluitend in geval als voorzien in artikel 2.20, tweede lid en in artikel 2.21, tweede lid van Patentreglement Rijn. Treedt in werking op het tijdstip waarop de Binnenvaartwet in werking treedt.