Bijlage 4 Regeling Onderwijs Netwerk Ondernemen: aanvraagformulier Regeling onderwijs netwerk ondernemen 2011/2012

Regeling Onderwijs Netwerk Ondernemen

Stuur het ingevulde formulier met bijlagen naar: Agentschap NL NL Innovatie Postbus 93144 2509AC Den Haag Meer informatie Voor uitgebreide toelichting bij het aanvraagformulier: – website www.agentschapnl.nl en www.onderwijsonderneemt.nl – telefoon 088-602 5313 (op werkdagen van 8:30–17:30 uur) Naam organisatie Postadres Postcode Plaats Bezoekadres Postcode Plaats Brinnummer IBAN-nummer ² BIC-code ² ² Vult u hier uw International Bank Account Number (IBAN) en Bank Identifier Code (BIC) in. Via www.ibanbicservice.nl kunt u van een bestaand Nederlands rekeningnummer de juiste BIC-code en het juiste IBAN-nummer opvragen. Naam □ Dhr. □ Mw. Titel(s) Afdeling/Vakgroep Functie Telefoon Mobiel E-mail Naam (als onderwijsinstelling ook naam bevoegd gezag en brinnummer noemen) PO VO MBO LO/HBO LO/WO Ondernemer Aanvrager: Bevoegd gezag: □ □ □ □ □ □ Brinnummer: Deelnemer 2: Bevoegd gezag: □ □ □ □ □ □ Brinnummer: Deelnemer 3: Bevoegd gezag: □ □ □ □ □ □ Brinnummer: Deelnemer 4: Bevoegd gezag: □ □ □ □ □ □ Brinnummer: Deelnemer 5: Bevoegd gezag: □ □ □ □ □ □ Brinnummer: Deelnemer 6: Bevoegd gezag: □ □ □ □ □ □ Brinnummer: Deelnemer 7: Bevoegd gezag: □ □ □ □ □ □ Brinnummer: Overige deelnemers 5 Deelnemer 8: (Toelichting) Deelnemer 9: (Toelichting) Deelnemer 10: (Toelichting) 5 Graag bij overige deelnemers (dus die géén onderwijsinstelling of onderneming zijn) korte toelichting geven van de organisatie. De ondergetekenden komen overeen dat: • zij samenwerken bij het uitvoeren van het project dat beschreven staat in deze aanvraag; • de overeenkomst in werking is gedurende de looptijd van het project, zoals omschreven in onderdeel 4 van het aanvraagformulier; • zij intensief zullen samenwerken in een open, duidelijke communicatiestructuur en het project jegens elkaar te goeder trouw zullen uitvoeren; Namens aanvrager 1: (penvoerder) Naam: Emailadres: Functie: BTW-plichtig? 7 (ja/nee): Handtekening: Namens deelnemer 2: Naam: Emailadres: Functie: BTW-plichtig? (ja/nee) Handtekening: Namens