Bijlage 5a.2 Subsidieregeling innoveren
Met dit formulier kunt u een private innovatievoucher declareren bij Agentschap NL. Let op! Dit formulier kan niet gebruikt worden voor de declaratie van een publieke innovatievoucher. Hiervoor zijn aparte formulieren beschikbaar. Formulier bedoeld bij de Subsidieregeling innoveren, hoofdstuk 5a Private innovatievouchers, artikel 5a.15 Vul dit formulier volledig in en stuur het met bijlagen naar: Agentschap NL NL Innovatie Afdeling Innovatievouchers Postbus 93144 2509 AC Den Haag Heeft u vragen over dit formulier? – website: www.agentschapnl.nl/innovatievouchers – telefoon: (088) 602 57 50 (op werkdagen van 09:00–12:00 uur) Naam kennisleverancier: Postadres: Postcode: Plaats: Land: Bezoekadres: Postcode: Plaats: Land: IBAN-nummer1: BIC-code2: Ten name van: 1 Voorheen bankrekeningnummer 2 Internationale code van de bank Naam: □ Dhr. □ Mw. Functie: Telefoon: Mobiel: E-mailadres: Vul hieronder de namen in van de bedrijven/organisaties voor wie u het project heeft uitgevoerd inclusief het vouchernummer.1 Ondernemer (1) Ondernemer (2) Ondernemer (3) Ondernemer (4) Ondernemer (5) Ondernemer (6) Ondernemer (7) Ondernemer (8) Ondernemer (9) Ondernemer (10) Vouchernummer Vouchernummer Vouchernummer Vouchernummer Vouchernummer Vouchernummer Vouchernummer Vouchernummer Vouchernummer Vouchernummer 1 Gebruik één vaststellingsformulier per kennisoverdrachtproject. Alleen grote innovatievouchers kunnen gezamenlijk voor één project worden ingezet, kleine vouchers niet. Hoeveel subsidie vraagt u aan? Kleine innovatievoucher: Grote innovatievoucher(s): € (maximaal € 2.500) € (maximaal € 3.750 per voucher) Kenniscategorie In bijlage 1 ziet u een overzicht van kenniscategorieën. Vul de letter in die bij uw project past: Kennisvraag Welke vraag van de ondernemer(s) heeft u beantwoord? Hoe heeft u de vraag beantwoord? Beschrijf de werkwijze en het resultaat. Gebruik tussen de 50 en 100 woorden. De kennisvraag ging over vernieuwing van: □ product □ productieproces □ dienst □ anders, namel
- a. De originele voucher(s) (dus geen kopie) van de ondernemer(s).
- b. Een kopie van de door u aan de ondernemer uitgebrachte factuur/afrekening inzake het uitgevoerde kennisoverdrachtproject met daarop totale projectkosten, eigen bijdrage onderneming, uitvoerende onderzoeker(s), functie, tarief en aantal uren.