Bijlage 5a.1 Subsidieregeling innoveren

Subsidieregeling innoveren

Formulier bedoeld bij de Subsidieregeling innoveren, hoofdstuk 5a Private innovatievouchers, artikel 5a.4, lid 1 Vul dit formulier volledig in en stuur het met bijlagen naar: Agentschap NL NL Innovatie Afdeling Innovatievouchers Postbus 93144 2509 AC Den Haag Heeft u vragen over dit formulier? – website: www.agentschapnl.nl/innovatievouchers – telefoon: (088) 602 57 50 (op werkdagen van 09:00–12:00 uur) Welke soort voucher vraagt u aan? □ Kleine private innovatievoucher ter waarde van € 2.500 □ Grote private innovatievoucher ter waarde van € 7.500 met een eigen bijdrage van 50% Let op: U kunt maar één vakje aankruisen. Heeft u al eerder één of meer vouchers toegekend gekregen? □ ja □ nee 1 Voor meer informatie over wanneer u in aanmerking komt voor een innovatievoucher, kunt u gebruik maken van het voucherkeuzeschema op: www.agentschapnl.nl/innovatievouchers/documenten. Naam bedrijf/organisatie: Postadres: Postcode: Plaats: Bezoekadres: Postcode: Plaats: Inschrijfnummer KvK: Rechtsvorm: Jaar van inschrijving: SBI code1: Aantal werknemers2: Jaaromzet3: Balanstotaal3: Bent u partner-onderneming4? □ nee □ ja, vul dan in hoeveel werknemers, jaaromzet en balanstotaal u samen hebt. Reken daarbij met de bezits- en stemverhoudingen tussen de bedrijven (zie ook voorbeelden op: www.agentschapnl.nl/innovatievouchers). Aantal werknemers2: Balanstotaal3: Jaaromzet3: Behoort u tot een groep5? □ nee □ ja, vul dan in hoeveel werknemers, jaaromzet en kapitaal de groep in totaal heeft. Aantal werknemers: Balanstotaal3: Jaaromzet3: Is voor uw organisatie een verzoek ingediend tot: – surseance van betaling; – faillissement; – of het van toepassing verklaren van de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen? □ nee □ ja Toelichting: 1 De SBI-code van uw bedrijf vindt u in het verkort uittreksel van de KvK. 2 Vul hier in hoeveel FTE’s uw bedrijf/organisatie had op 31 december van het vorige kalenderjaar. 3 Van het laatst afgesloten boekjaar 4 Heeft u 25 tot 50% van het kapitaal of de st