Bijlage 5.3 Subsidieregeling innoveren
Met dit formulier kunt u een innovatievoucher declareren bij Agentschap NL. Let op! Dit formulier kan niet gebruikt worden voor een voucher die is benut voor een kennisoverdrachtproject. Hiervoor zijn aparte formulieren beschikbaar. Formulier bedoeld bij de Subsidieregeling innoveren, hoofdstuk 5 Innovatievouchers, artikel 5.20, lid 1, onder b Vul dit formulier volledig in en stuur het met bijlagen naar: Agentschap NL NL Innovatie Afdeling Innovatievouchers Postbus 93144 2509 AC Den Haag Heeft u vragen over dit formulier? – website: www.agentschapnl.nl/innovatievouchers – telefoon: (088) 602 57 50 (op werkdagen van 09:00–12:00 uur) Naam bedrijf/organisatie: Vouchernummer: Octrooiaanvraagnummer(s): Postadres: Postcode: Plaats: Bezoekadres: Postcode: Plaats: IBAN-nummer1: BIC-code2: Ten name van: 1 Voorheen bankrekeningnummer 2 Internationale code van de bank Naam: □ Dhr. □ Mw. Functie: Telefoon: Mobiel: E-mailadres: Kosten Octrooicentrum Nederland1: € Kosten overige octrooiverlenende autoriteit(en) 3: € Kosten (octrooi-)gemachtigden: € Totale projectkosten: € Hoeveel subsidie vraagt u in totaal aan? 2 € 1 Voor zover deze kosten niet staan in de factuur van een (octrooi)gemachtigde 2 Heeft u een kleine voucher? Dan mag u maximaal € 2.500 subsidie aanvragen. Heeft u een grote voucher? Dan mag u maximaal voor 2/3 van de kosten van uw project subsidie aanvragen en niet meer dan € 5.000. En heeft u eerder een voucher van LNV gekregen? Dan mag u maximaal € 4.500 subsidie aanvragen. Om uw voucher te declareren moet u met dit formulier de volgende documenten opsturen naar Agentschap NL: Met mijn handtekening bevestig ik dat alle voor de aanvraag benodigde stukken (incl. facturen van gemaakte kosten) zijn bijgevoegd. Ik ken de inhoud van de Subsidieregeling innoveren, hoofdstuk 5 Innovatievouchers. Naam: Datum: -- Handtekening: 1 Ondertekent iemand anders dan de aanvrager dit formulier? Dan moet u wel de originele machtiging meesturen met dit formulier Naam organisatie: Conta
- a. De facturen van uw kosten.
- b. De originele machtiging van de intermediair (tussenpersoon).