Bijlage 5.1 Subsidieregeling innoveren

Subsidieregeling innoveren

Formulier bedoeld bij de Subsidieregeling innoveren, hoofdstuk 5 Innovatievouchers, artikel 5.4, lid 1, onder a Vul dit formulier volledig in en stuur het met bijlagen naar: Agentschap NL NL Innovatie Afdeling Innovatievouchers Postbus 93144 2509 AC Den Haag Heeft u vragen over dit formulier? – website: www.agentschapnl.nl/innovatievouchers – telefoon: (088) 602 57 50 (op werkdagen van 09:00–12:00 uur) Welke soort voucher vraagt u aan? □ Kleine publieke innovatievoucher ter waarde van € 2.500 □ Grote publieke innovatievoucher ter waarde van € 7.500 met een derde eigen bijdrage Let op: U kunt maar één vakje aankruisen. Waar gaat u de voucher voor gebruiken? □ een project bij een kennisinstelling □ het aanvragen en verkrijgen van één of meer octrooien Let op: U kunt uw keuze hierna niet meer veranderen. Heeft u al eerder één of meer vouchers toegekend gekregen? □ ja □ nee Wilt u dat Syntens contact met u opneemt? Syntens geeft u gratis advies bij het formuleren van een vraag voor uw kennisoverdrachtproject. Syntens kan ook helpen bij het vinden van een geschikte kennisinstelling, zoals een universiteit of hogeschool. □ ja □ nee 1 Voor meer informatie over wanneer u in aanmerking komt voor een innovatievoucher, kunt u gebruik maken van het voucherkeuzeschema op: www.agentschapnl.nl/innovatievouchers/documenten. Naam bedrijf/organisatie: Postadres: Postcode: Plaats: Bezoekadres: Postcode: Plaats: Inschrijfnummer KvK: Rechtsvorm: Jaar van inschrijving: SBI code1: Aantal werknemers2: Jaaromzet3: Balanstotaal3: Bent u partner-onderneming4? □ nee □ ja, vul dan in hoeveel werknemers, jaaromzet en balanstotaal u samen hebt. Reken daarbij met de bezits- en stemverhoudingen tussen de bedrijven (zie ook voorbeelden op: www.agentschapnl.nl/innovatievouchers). Aantal werknemers2: Jaaromzet3: Balanstotaal3: Behoort u tot een groep5? □ nee □ ja, vul dan in hoeveel werknemers, jaaromzet en kapitaal de groep in totaal heeft. Aantal werknemers2: Jaaromzet3: Balanstotaal3: Is voor uw or