Bijlage 5 Subsidieregeling zorgopleidingen 1e tranche

Subsidieregeling zorgopleidingen 1e tranche

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aanvraagformulier t.b.v. een subsidievaststelling 2012 Zorgopleidingen 1e tranche Bevoegd conform KvK JA/NEE (Indien NEE:voeg volmacht toe) Achternaam en voorletters Functie Plaats Datum Handtekening Artikel II van Stcrt. 2011/14322 bevat overgangsrecht m.b.t. deze wijziging.

• I. Vul onderstaande gegevens van uw instelling in. Naam instelling: Postadres: Postcode: Vestigingsplaats: Naam contactpersoon: Telefoonnummer: Telefaxnummer: e-mailadres: ID-nummer: In te vullen door VWS Objectnummer instelling: Subsidienummer: Bank-of girorekening nr.: Kamer van Koophandel nr.:
• II. Door welke directie is aan u de instellingssubsidie verleend? Directie MEVA
• III. Beschrijving activiteit en behaalde resultaten:
• IV. Bijgevoegd moet zijn: een assurancerapport als bedoeld in artikel 9, vijfde lid, van de Subsidieregeling zorgopleidingen 1e tranche.
• V. Ondertekening Het bestuur, danwel een namens het bestuur gevolmachtigde, verklaart kennis te hebben genomen van de vigerende wet- en regelgeving op basis waarvan onderhavige subsidie wordt aangevraagd en verklaart onderhavige subsidieaanvraag volledig juist en naar waarheid te hebben ingevuld. Bovendien verklaart het bestuur/de gevolmachtigde dat de opleidingsinrichting per zorgopleiding voor de periode waarvoor subsidie wordt aangevraagd beschikt over een opleidingserkenning.