Bijlage 4 Subsidieregeling zorgopleidingen 1e tranche

Subsidieregeling zorgopleidingen 1e tranche

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aanvraagformulier t.b.v. een subsidieverlening 2012 Zorgopleidingen 1e tranche Achternaam en voorletters Functie Plaats Datum Handtekening Artikel II van Stcrt. 2011/14322 bevat overgangsrecht m.b.t. deze wijziging.

• I. Vul onderstaande gegevens van uw instelling in. Naam instelling: Postadres: Postcode: Vestigingsplaats: Naam contactpersoon: Telefoonnummer: Telefaxnummer: e-mailadres: ID-nummer: In te vullen door VWS Objectnummer instelling: Bank-of girorekening nr.: Kamer van Koophandel nr.:
• II. Bij welke directie vraag u een instellingssubsidie aan? Directie MEVA
• III. De activiteiten waarvoor de instellingssubsidie wordt aangevraagd: (De invulvelden voor de doorstroom hoeven niet te worden ingevuld en zijn daarom zwart gemaakt. VWS krijgt deze informatie via de registratiecommissies.)
• IV. Ondertekening Het bestuur, danwel een namens het bestuur gevolmachtigde, verklaart kennis te hebben genomen van de vigerende wet- en regelgeving op basis waarvan onderhavige subsidie wordt aangevraagd en verklaart onderhavige subsidieaanvraag volledig juist en naar waarheid te hebben ingevuld. Bovendien verklaart het bestuur/de gevolmachtigde dat de opleidingsinrichting per zorgopleiding voor de periode waarvoor subsidie wordt aangevraagd beschikt over een opleidingserkenning. Bevoegd conform KvK JA/NEE (Indien NEE: voeg volmacht toe)