Bijlage 1 Tijdelijke experimentenregeling Kiezen op Afstand 2006: , behorend bij artikel 3 van de Tijdelijke experimentenregeling Kiezen op Afstand 2006

1. de verkiezing van1de leden van de Tweede Kamer, de Nederlandse leden van het Europees Parlement, de leden van Provinciale Staten, de leden van de gemeenteraad. ... op .... (dag, datum)
2. (dag, datum)
3. Bij herindelingsverkiezingen luidt de tekst: U kunt met deze stempas uw stem uitbrengen in alle stemlokalen in de nieuwe gemeente.
4. (naam stembureau, adres)
5. Vrije ruimte voor vermelding van de vindplaats van informatie over de locaties van andere stemlokalen in de gemeente
6. Vrije ruimte voor vermelding van de locatie waar een vervangende stempas kan worden aangevraagd
7. (naam gemeente, tekst: retourneren indien onbezorgbaar, adres, kieskring)
8. (verkiezingslogo)
9. (verkiezingscode)
10. (optioneel: gemeentelogo)
11. (NAW-gegevens kiezer)
12. (stempasnummer)
13. (geslachtsaanduiding)
14. (geboortedatum, dd-mm-jjjj)
15. Bij de Tweede Kamerverkiezing en provinciale statenverkiezingen luidt de tekst: Een geldig Nederlands paspoort, rijbewijs of identiteitskaart
16. (datum)
17. Tekst niet vermelden bij gemeenteraadsverkiezingen
18. (datum)
19. (datum)
20. (datum)
21. Tekst niet vermelden bij gemeenteraadsverkiezingen
22. (URL website landelijke voorlichtingscampagne), bij herindelingsverkiezingen luidt de tekst: Meer informatie over het stemmen kunt u opvragen bij uw gemeente.